1、第号様式検 査 結 果 届 出 書年 月 日四日市市長 （四日市市保健所長）開設者住所開設者氏名 印医療法第条規定基使用許可申請行、自主検査実施届出病院（診療所又助産所）名自主検査実施年月日 年 月 日所属（役職等）検査実施者 氏 名 印 所属（役職等） 検査立会者 氏 名 印検査実施項目（検査対象構造設備検査内容） 検査結果注 ）検査実施項目欄該当構造設備記載。）検査結果欄、適否判定結果記載、否場合、対応策詳細説明別紙添付。） 検査実施施設変更前変更後平面図添付。他、変更後状況（写真等）添付。別紙使用前検査自主検査可能構造設備病院、入院施設有診療所各科診察室手術室（注）処置室臨床検査施設線装
2、置（注）調剤所消毒施設給食施設洗濯施設分室新生児入浴施設機能訓練室談話室食堂浴室集中治療室（注注）化学、細菌及病理検査施設無菌状態維持病室（注注）診療用供電気、光線、熱、蒸気又関構造設備放射線関構造設備（注注）病室（注）機械換気設備患者使用屋内直通階段避難階段患者使用廊下消毒設備（感染症病室又結核病室専門）歯科技工室防火上必要設備消火用機械又器具入所施設有助産所入所室（注）入所母子使用屋内直通階段避難階段分室防火上必要設備消火用機械又器具使用前検査自主検査対象外設備病理解剖室研究室講義室図書室救急用又患者搬送用自動車医薬品情報管理室注 構造設備変更伴場合（線診療室及診療用放射線使用室等変更、装置等変更場合含）限、自主検査選択可能。注 線装置、自主検査対象、使用室線診療室、放射線関構造設備扱。注 地域医療支援病院又特定機能病院集中治療室及特定機能病院無菌状態維持病室、病室用検査対象該当。
