1、跟骨测量及其临床意义1062SUZHOUUNIVERSITYJOURNAIOFMEDICAlSCIENCE2006;26(6)跟骨测量及其临床意义李洪法,华锦明 2,赵远(1.江苏省丹阳市中医院骨科,江苏丹阳 212300;2.苏大附二院骨科 ,江苏苏州215004;3.苏州金闻医院外科,江苏苏州 215008)摘要:观察无疾病的成人新鲜尸体跟骨的形态特征, 目测测量跟骨的长,宽,高,CRX 线测量跟骨 Bohlers 角,跟骨轴位角,骨小梁分布及其周围结构.为跟骨骨折的治疗提供外科解剖与形态学依据.结果:跟骨的外科解剖与形态结构较复杂.骨皮质薄是其特点,跟骨前部跟骨沟下方骨小梁稀疏,后部内侧
2、骨小梁密集;正常跟骨长,宽,高等测量值左右两侧无明显差异.而不同性别间除跟骨轴位角外.其他各项指标均有显着差异.提示:跟骨外科解剖与形态学上存在力学薄弱点,正常跟骨高/长1/2, 跟结节(BohlerS)角的改变和跟骨宽度(跟骨轴位角) 的增加是判断跟骨骨折严重性的参照指标,临床可参照本测量结果,以恢复跟骨的长,宽,高等形态结构.关键词:跟骨;形态学;跟骨骨折;外科解剖学中圉分类号:R32271;R681.8 文献标识码:A 文章编号:16730399(2006lO61062一 O2跟骨是人体最大的附骨,在人体负重和行走中起重要的作用,跟骨骨折约占全身骨折的 2%,其中大部分骨折涉及距下关节面
3、,极易造成跟距关节的创伤性关节炎,预后较差,致残率高达 3O%【,2l.因此,力求恢复折后跟骨的正常形态已成为治疗跟骨骨折的关键.本文对跟骨进行了观察,测量,统计了正常跟骨的形态参数,结合跟骨形态结构,分析跟骨容易产生骨折和发生骨折后的复杂性,为跟骨骨折的临床治疗提供理论依据.1 材料与方法1.1 跟骨形态观测收集成人无疾病新鲜尸体完整跟骨 26 块(标本由苏大附一院,附二院,金间医院等兄弟医院急诊创伤截肢和血管疾病足坏死截肢后友谊提供),男 13 例,女 13 例,左右各半,分别观察其形态特征,并目测测量跟骨全长,跟骨高,跟骨前部宽,后步宽,跟骨中部最大宽(载距突最内侧至后关节面最外测点间的
4、距离),CR.X 线测量跟骨轴交角(跟骨体内 ,外缘突起切线交角),跟结节角(Bohlers 角)和跟骨轴位交角等 ;测量距离精确至 1mm,角度至 0.25.1.2 跟骨结构观察分别经跟骨后关节中心对跟骨作矢状,冠状切面观察,观察内容为皮质骨,松质骨分布和骨小梁排例情况.2 结果2.1 跟骨形态观察结果跟骨形态较复杂,呈不规则长方体,前窄后宽,上面有前,中,后三个关节面,后关节最大,以关节面为界可将跟骨分为三个部分,以前是前部,以后是后部,前后之间为中部;跟骨前部前面是跟骰关节面,上面有跟距前,中两关节面,两关节面时有融合,前关节面也可缺如,本中融合率为 62.1O%,缺如率为 1.61%;
5、中,后关节面之间有跟骨沟,沟中有神经血管等穿行,因此,中后关节面间不会融合.跟骨后关节面下方是跟骨中部,后关节面长轴呈凸弧形斜向前下外方,组成跟距关节的大部分;跟骨中部内侧有载距突,载距突下可见明显的长屈肌腱沟,肌腱沟周围较为空坦,有利于血管,肌腱通行;中部外侧粗糙,按文献应该有滑车突,但我们观察的滑车突却并不明显.是否与尸骨年龄相关尚需进一步研究;跟骨后部为跟骨结节,跟骨结节后下方移行为跟骨结节内,外侧突.2.2 跟骨形态测量结果跟骨目测各测量值左右两侧无差异,而不同性别间除跟骨轴交角外,其他各值均有差异.见表 12.2,3 跟骨结构 x 线观察结果跟骨大部分由骨松质组成,仅在后关节面前下方
6、及跟骨结节后下方骨皮质稍厚约 12mm,其他部位骨皮质极薄.跟骨骨小梁有三种走向:从后距下关节皮质层起作扇形朝向跟骨结节,上达跟骨结节后上缘,下至跟骨结节下端,较密集;从跟骨沟前缘向前下方分布.较稀疏;从跟骨底部皮质向后上延伸达跟骨前部,前两种是压力骨小梁.收稿日期;2005 一 ll 一 21 作者简介:李洪法(1969 一).男.丹阳人.主治医师.医学学士,主要从事骨科工作.苏州大学(医学版)2006;26(6)10633 讨论由于跟骨后关节面长轴呈凸弧形斜向前下外方,组成跟距关节的大部分,后关节面的完整性是维持距下关节功能的主要因素,文献报告【3】,后关节面的凸面与距骨凹面相交错,生物学
7、上具极高的稳定性,负重时后关节面必须靠跟骨的外翻来完成与中心轴位的距骨关节面的吻合,这样便造成了跟骨运动轴的偏心,即跟骨结节略偏外侧对应距骨中心形成运动轴4J,跟骨后部内侧突较外侧突粗大,这并不仅仅与肌肉牵拉有关,更主要的原因在于跟距运动轴的偏心性,正常情况下,着力点主要在跟骨的内侧突,支撑着人体大部分重力.测量跟骨标本发现跟骨全长与跟骨高有相当固定的比例关系,即跟骨高/跟骨长1/2,跟骨骨折后由于骨折块压陷,则跟骨高/跟骨长1/2,压陷越熏,比值越小,临床上骨折的治疗应首先满足这种比例关系,即纠正跟骨结节角和跟骨轴交角.跟骨中部最大宽明显超过前,后部宽度,表明内侧的载距突突出,支撑着距骨,承
8、受来自距骨的压力,因而载距突部位易骨折;跟骨中部最小宽度则提示了跟骨骨瓣的可能厚度,本文结果约 510mm,与文献基本相同_5,本文测量的有关跟骨正常形态的参数也可作为临床恢复跟骨的正常形态和选择内固定物尺寸的参照数据.跟骨压力,张力骨小梁多数在跟骨体后部内侧密集,重叠,即形成所谓的“跟骨丘部“ 【6】,而在跟骨前下方跟骨沟下部存在一个骨小梁稀疏区,呈不规则三角形,尖端向上,称“中和三角区 “【7】,是跟骨结构的薄弱区,受人体重力和运动压力小而导致骨质稀疏.跟骨后部因负重,负压致压力骨小梁起牵引,固定作用,压力越大,张力越大.根据压力与张力原理,骨折分为单垂直劈裂型,双垂直劈裂型和前外侧骨块型
9、三类,其分类可以区别损伤的严重性,并有助于帮助临床提出正确的治疗措施【8】.鉴于跟骨结构薄弱,骨小梁稀疏,骨折压缩后,不手术与适量植骨有时很难恢复正常高度.跟骨骨折多由垂直暴力所致,由于跟骨周缘皮质较薄,常可发生跟骨载距突,跟骨结节纵横或鸟嘴形等骨折.跟骨丘部的高能暴力,常可使跟骨形成两个基本骨折块及在此基础上的粉碎,塌陷性骨折,使跟骨高度,长度减小,宽度增加,加之跟骨内骨松质居多,极易压缩,复杂类型的骨折,常累及关节面,治疗前必须拍摄 x 线跟骨轴位片,建议做 MRI 检查明确跟骨的解剖形态学;手术中应该在 C 一臂 x(下转第 1065)苏州大学(医学版)2006;26(6)1065且能有
10、效防止短缩和旋转;所需软组织剥离较少,不破坏外骨膜,对骨折端血循环破坏少;而且操作方便,可大大缩短手术时间和减少手术中出血,是治疗股骨远端骨折的一种理想方法 H.本组有 1 例为C3 型复杂的粉碎性骨折,有 2 例为伴有胭血管损伤修复后的度开放性骨折,均取得了良好的疗效.GSH 髁上髓内钉内固定术后要求严格的康复程序:(1)在固定比较稳定的前提下,患者术后 24h48h 即开始股四头肌锻炼及做 CPM 锻练.2 周内每天增加 l0.,出院前膝关节屈伸活动应达到90.(2)负重应循序渐进 ,主要取决于骨折类型和愈合情况.2 周后可扶拐不负重下地活动;34 周部分负重下地活动;68 周后负重下地活
11、动.对于粉碎性骨折或伴有骨质疏松患者,早期负重有造成内固定失败的危险,故应在 x 线检查有可见骨痂形成前避免负重,在见到有愈合迹象出现后再行负重活动.总之,GSH 逆行髁上髓内钉治疗股骨远端骨折内固定可靠,手术创伤小,操作简便.虽然存在固定及取钉时两次干扰膝关节的缺点,但在严格操作,牢固固定后行早期的膝关节功能锻炼,可取得良好的临床疗效.故 GSH 髁上髓内钉是治疗股骨远端骨折较为理想的一种有效内固定方式.参考文献:1卢世壁,主译 .坎贝尔骨科手术学M.第 9 版.济南:山东科学技术出版社,2001:20722078.2荣国威.翟桂华 ,刘沂,等.骨科内固定M.第 1 版.北京:人民卫生出版社
12、.1995:102103.3KolmertI,WulffK.EpedermiologyandtreatmentofdistalfemoralfracturesinadultsJ.ActaOrthopScand,1982.53:952.4徐林,陈炎城 ,邓江.逆行带锁髓内钉治疗股骨髁上骨折 58 例临床探讨J.创伤外科杂志,2005,7:139.5贺良,郭维光 ,孙林.股骨髁上骨折的手术治疗J.中华外科杂志.2005,43:235237.(上接第 1063 页)线介入下进行.必要时应植骨以维持高度和关节面的解剖关系,以获得满意的治疗质量.参考文献:1HeppenstaiiRB+FRACTURET
13、REATMNTANDHea1.ingJ.Philadelphia;W.BSaundersCompany.1980:860868.2AnglenJO.Advancesintreatmentofcaicaneusfracture.MO-MED.1993.90(4):183.3刘明廷.毛宾尧 ,杨星光,等.距下关节内在稳定机制的探讨J.中国矫形外科杂志,1995,2(1):31.4郭世绂,主编 .临床骨科解剖学M.天津:天津科学技术出版社,1988:929969.5张发惠,方祥源 .陈秀清.等.带血管蒂跟骨瓣转位修复距骨骨折的应用解剖J.中国临床解剖学杂志,1992,10(4):244.6Soeur
14、R,RemyR.FracturesofthecalcaneuswithdisplacementofthethaiamicportionJ.JBoneJBondointSurg(Br).1975.11:57(4):413421.7马元璋.主编 .关节骨折经皮撬拨复位M.上海:上海科学技术出版社,1982:161.8CarrJB,HamiltionJJ,BearLS.Experimentalintraarticularcalcanealfractures:anatomicbasisforanewclassificationJ.FootAnkle,1989,10:8187.9张耘,赵金忠 .Broden 位 x 线监控技术在跟骨骨折手术治疗中的作用J.中华骨科杂志.2004.24:3638.