1、 支持钢板固定植骨结合 CPM 治疗胫骨平台骨折作者：季斌，徐跃根，卢厚微，刘师良，杨东方【摘要】 目的 探讨支持钢板加自体髂骨植骨结合 CPM 治疗胫骨平台骨折的疗效。方法 对 34 例胫骨平台骨折，采用切开复位解剖型支持钢板内固定，加自体髂骨植骨，并结合 CPM 早期行关节功能锻炼。结果 34 例患者均获得随访，随访时间 636 个月，平均 18个月。按照 Rasmussen 评分标准，优 15 例，良 14 例，可 5 例，优良率达 85.3。结论 合理选择切口切开复位，加解剖型支持钢板内固定自体髂骨植骨，并早期结合 CPM 功能锻炼治疗胫骨平台骨折疗效满意。 【关键词】 胫骨平台骨折；
2、植骨；骨折内固定胫骨平台骨折是膝关节常见的关节内骨折，多由高能暴力损伤所致。损伤后常导致关节面压缩、塌陷和劈裂，往往会引起许多并发症，导致患肢功能障碍。我院自 2000 年至 2006 年，采用解剖钢板加自体髂骨植骨并结合 CPM 治疗胫骨平台骨折 34 例，经随访获得满意疗效，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 34 例，男 22 例，女 12 例；年龄 2475 岁，平均 36.24 岁。左膝 23 例，右膝 11 例。致伤原因：交通事故伤25 例，坠落伤 7 例，重物压伤 2 例。骨折类型按 Schatzker 分型，型 10 例，型 2 例，型 5 例，型 8 例，型 9
3、例。合并内侧副韧带损伤 5 例，外侧副韧带损伤 3 例，半月板损伤 13 例，前交叉韧带损伤 3 例。1.2 治疗方法1.2.1 术前准备 根据受伤肢体的不同情况决定手术时间，对于损伤严重，软组织肿胀明显的患者采用下肢膝托制动，抬高患肢，同时用脱水剂消肿治疗，待肿胀好转后再行手术治疗。如有手术区皮肤伤口患者，行清创处理伤口，待创面愈合后行手术治疗，尽可能降低手术感染风险。平均手术距受伤时间 6.9 d。手术前拍膝关节正侧位片、胫骨平台三维螺旋 CT 重建扫描以及膝关节 MRI 检查，了解胫骨平台骨折的具体情况及合并软组织损伤情况，选择合适的手术方案。1.2.2 手术方法 患者取仰卧位，连续硬脊
4、膜外麻醉平稳后，予驱血带驱血。根据骨折类型选择手术切口，对于 Schatzker、型骨折采用胫骨外侧切口，对型骨折采用胫骨内侧切口，而对于、型骨折采用胫骨前正中切口1。切开皮肤、皮下组织进入关节腔。清除关节腔内的积血、血块和碎骨片及游离的软骨，彻底冲洗关节腔。然后探查内外侧半月板、交叉韧带以及内外侧副韧带情况。充分显露胫骨平台的内外髁，在直视下撬拨复位，尽可能将骨折块解剖复位。与此同时，助手取下健侧的自体髂骨，并凿成小块的立方体骨块备用。骨折复位后选择合适的支持钢板内固定，内侧平台骨折者，一般采用“T”形钢板固定，而高尔夫钢板及“L”形钢板多用于外侧平台骨折。在钢板固定前在关节面下骨缺损处垫入
5、备用的自体髂骨。手术固定需灵活应用，根据骨折不同情况，加用拉力螺钉固定。术中用 C 臂机透视，确保关节面的平整及胫骨平台高度的恢复。8 例内外侧副韧带损伤均行修补；13 例半月板损伤患者，修补 5 例，切除 3 例，部分切除 5 例；3 例前交叉韧带损伤，均为止点处骨折，用钢丝作胫前固定。放置引流管，缝合切口并行石膏托外固定。1.2.3 术后康复 术后切口负压引流 4872 h，常规使用广谱抗生素 1 周，并作切口渗出液细菌培养及药敏试验，根据检查结果指导用药。术后第 2 天开始行股四头肌收缩及踝关节伸屈活动，1 周后开始 CPM 功能锻炼，逐渐增加膝关节的被动活动度，直到 90以上，活动度根
6、据患者耐受性决定2。对于合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤及大块软骨脱落者予石膏托固定，46 周后开始 CPM功能锻炼，3 个月后下地逐渐负重行走。 2 结 果本组 34 例术后 1 周内复查 X 线片显示骨折解剖复位 27 例，功能复位 7 例。固定钢板及螺钉位置满意。均获得随访，随访时间636 个月，平均 18 个月。根据 Rasmussen 评分标准进行评价，本组优 15 例，良 14 例，可 5 例，优良率达 85.3。无切口皮肤坏死、感染，无关节不稳，无内固定松动、断裂。3 讨 论3.1 手术指征 手术切开复位内固定治疗有移位的胫骨平台骨折已成为今日的主流。其目的是为了力求达到胫骨平
7、台的解剖复位，使用可靠的内固定，以便术后早期行功能锻炼，尽可能恢复膝关节功能，减少并发症的发生。型骨折骨折块向外移位超过 5 mm，型骨折凹入超过 2 mm，型骨折、伴有移位的型骨折及不稳定的型骨折伴有韧带、半月板损伤，均作为胫骨平台手术治疗的指征3。本组 34 例均采用切开复位，解剖型支持钢板作坚强的内固定，为早期行 CPM 功能锻炼创造条件，从而最大限度的恢复膝关节的功能，取得了满意疗效。3.2 解剖钢板的优点 胫骨平台骨折手术治疗成功的关键是尽可能的使骨折块解剖复位，还原平台高度，修复受损的附属结构，恢复膝关节的力线。而解剖型支持钢板具有良好的塑形，选择合适的解剖型支持钢板，能使钢板充分
8、贴近骨面，有利于骨折的复位，并对骨折块提供良好的支撑作用，防止骨折块移位及成角。松质骨螺钉能靠近关节面呈“木筏形固定 ”4，对关节面提供良好的支撑，能有效防止后期复位关节面的再塌陷。而坚强的内固定又为早期功能锻炼提供了条件，有利于膝关节功能最大限度的恢复。3.3 早期 CPM 功能锻炼的重要性 胫骨平台术后 “早活动，晚负重”的理念目前已达成共识。术后早期进行 CPM 膝关节功能锻炼，能增加膝关节软骨营养和代谢活动，有利于关节面骨折磨合，并使间质细胞分化成关节软骨，促进软骨再生，消除黏连，防止关节挛缩及肌肉的废用性萎缩5，早日恢复肌力。3.4 注意事项 a)术前充分准备，利用影像学检查，明确骨
9、折情况，选择合适的手术入路，提供清晰的手术视野，为手术成功奠定基础。b)术中注意手术操作精细、轻柔，尽量保护骨折的血供，减少软组织并发症的发生。c)选择合适的解剖型支持钢板，才能使固定材料贴合骨面，可靠固定，便于早期功能锻炼。d)术中采用“C 臂机” 透视也是必不可少的，以保障关节面的平整，平台高度，关节间隙及膝关节力线的恢复。e)自体髂骨的植骨可以避免排异反应的发生，减少手术并发症，术中需注意足量填充，防止术后功能锻炼及后期负重时高度的丢失。f)CPM 锻炼必须注意循序渐进，活动度必须根据患者耐受性决定，不能急于求成，造成骨折块移位甚至内固定松动、断裂等并发症的发生。医务人员也应耐心做好床旁指导，加强术后康复的宣教工作，规范 CPM 功能锻炼的动作，避免患者采取提高臀部等不规范姿势，抵消功能锻炼的效果。g)避免过早负重，防止关节面塌陷、创伤性关节炎等并发症的发生。负重应根据情况逐步加重份量，本组 34 例患者均于 12 周后扶双拐下地，但禁止负重，18周后开始逐渐负重，经随访该方案安全可靠，无一例发生关节面下陷及膝关节内外翻畸形，取得满意疗效。【
