1、 支气管镜在慢性阻塞性肺疾病中的应用及护理作者：李莉，黄慧俐，兰平起，代伟【关键词】 支气管镜；慢性阻塞性肺疾病；护理支气管镜检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，已在临床广泛应用，是一种相对安全、耐受性好的方法。我科自 2007 年开始应用支气管镜检查诊断治疗呼吸道疾病，在疾病的诊断、解除支气管阻塞、改善症状、延长患者生命等方面，均取得了良好的效果。现将我科对 38 例支气管镜检查治疗的慢性阻塞性肺疾病患者的护理体会介绍如下。1 资料与方法11 一般资料2007 年 3 月 1 日2009 年 5 月 1 日确诊为 COPD 住院病人38 例，男 26，女 12 例；年龄 5189 岁，平均年
2、龄 66 岁。均为急性加重期，并发高血压病 4 例，冠心病 2 例，糖尿病 2 例，胸腔积液 2 例。其中行肺段支气管-肺泡药物保留灌注 2O 例(526) ，镜下吸痰 18 例(474)并留取痰液标本送微生物学检查 18 人次，其中为 8 例危重呼吸衰竭患者进行了床边吸痰，6 例病情明显缓解。经治疗后 35 例患者临床治愈出院，2 例经支气管镜下治疗后病情仍迁延不愈，需反复或长期住院治疗；1 例在行支气管镜下治疗后 1周内呼吸衰竭进行性加重死亡。12 支气管镜检查、治疗方法采用 PENTAX FB-19D 型支气管镜，常规行鼻黏膜和口咽部黏膜表面喷雾麻醉，大多数患者经环甲膜穿刺后以 2利多卡
3、因 5ml行气管黏膜麻醉，在心电监护仪监护和经鼻导管持续吸氧(流量35L min)的条件下，经鼻或经口插入支气管镜。进镜时，患者多数取仰卧位。先清除鼻腔及咽喉部分泌物，仔细观察咽喉部黏膜、声带闭合及活动情况。进镜后首先观察气管黏膜及管腔情况，同时清理气管腔内分泌物，然后由左右主支气管逐级向叶、段等支气管深入，如发现痰液较多，则予充分吸引，如痰液过于黏稠时可用510ml 温生理盐水局部灌注稀释后再吸引。一般操作时间控制在2040min。2 护 理21 术前护理211 心理指导由于患者对支气管镜检查的认知不足，认为该项检查会很痛苦，很可怕，检查前常常存在较重的心理负担，表现为精神紧张，恐惧等。因此
4、检查前的心理护理是非常重要的，它直接影响到患者能否积极配合检查。对此，检查前我们主动关心患者，向患者解释检查的全过程以及注意事项和配合要领，帮助患者树立信心，提高患者的耐受能力；介绍检查医师的技术水平是科室最好的，同时认真听取患者的提问，给予耐心细致的解答，通过我们良好的语言、表情、态度和行为去消除患者的不良心理状态；有时还可以放一些患者喜欢的音乐，以减轻患者的精神压力，从而消除恐惧感，促使其达到接受检查和治疗所需的最佳身心状态，积极配合检查。当患者进入检查室后，首先让他们休息片刻后，适应环境，以保证检查的顺利进行。212 患者准备向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查
5、的方法等，征求患者及家属的理解并签字同意。术前禁食禁水 46h，检查前除去假牙。根据需要在检查前 30min 可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断剂，咳嗽较剧烈者可喷沙丁胺醇气雾剂。213 药品、器械的准备备好急救药品、氧气、开口器和舌钳，检查活检钳有无松动、断裂，支气管镜镜面是否清晰，检查前先消毒纤支镜、细胞刷、活检钳、注药导管等，将纤支镜接上冷光源备用，确保心电监护仪、吸痰器等仪器性能良好。22 术中护理221 麻醉嘱患者张口吸气，用 2利多卡因喷雾鼻腔、咽喉部 34 次，约 5ml，同时用 05麻黄素液滴鼻腔，以收缩鼻腔毛细血管，减少黏膜充血、水肿。麻醉成功的患者咽喉部有麻涩感，吞咽困难，咽部
6、对刺激反应弱或消失。222 选择正确的体位护士协助患者平卧于检查床上，头稍向后仰，必要时上背部用枕头垫高 1525，患者全身放松，力求感觉舒适以利于支气管镜的顺利插入，根据病情需要可调节体位。223 术中配合及护理(1) 术中观察护理：术中让患者吸入中流量氧气，心电监护，对患者进行心电监护及血氧饱和度监测。严密观察生命体征，做好一切抢救准备，心率超过 140 次分，须暂停操作 35min，心电图恢复正常,血氧饱和度高于 90以上，方可进行操作。注意观察患者神志，有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，观察心电监护仪显示的心率、心律、血氧饱和度变化。术中出现肺部哮鸣音、呼吸、心跳停止等意外情况，立
7、即配合医生停止操作，及时抢救。 (2)治疗的配合及护理：进镜后，发现痰液较多，则予充分吸引，如痰液过于黏稠时可用 510ml 温生理盐水局部灌注稀释后再吸引。在此过程中，选择痰液最为浓稠且量多处，接无菌集痰器留取痰液标本，及时送微生物学检查。根据镜下所见支气管管腔、黏膜及痰液情况，以无菌注射器吸取适量甲硝唑等药，于病变最为明显的 12 处段或段以下支气管进行保留灌注。在操作过程中，如果发现病人出现明显呼吸困难或血氧饱和度80，则立即停止操作或拔出支气管镜，增大吸氧流量，待患者情况改善后可反复进镜吸痰，如病人短时间(一般不超过 10min)内呼吸困难或血氧饱和度无明显改善，则终止操作积极配合处理
8、可能出现的术中并发症，如出血等。23 术后护理231 术后禁食、水 2h，拔镜后嘱患者卧床或静坐休息1530min，告诫患者少说话，多休息，不可用力咳嗽、咳痰，如鼻腔咽喉部不适、疼痛、鼻衄、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅、咳少量血丝痰为正常现象，休息后可逐渐缓解。防止误吸，适当休息，2h 后喝水无呛咳方可进食1。232 术后严密观察生命体征变化，防止并发症的发生，嘱患者正确的咳嗽方法，及时将痰液咳出，防止窒息，对年老体弱患者，协助将痰液咳出，嘱多饮水。233 加强营养，提高机体免疫力，预防上呼吸道感染。234 术后并发症处理：(1)咯血是最常见的并发症。咯血常使患者情绪紧张，应鼓励患者尽量将血液咳
9、出。少量咯血，一般不需特殊处理；中、大量咯血，可用垂体后叶素、立止血或止血敏等治疗。(2)发热系局部毒素吸收或冲洗感染播散引起，有 2 例术后体温升高，经抗菌、补液等治疗后恢复正常。3 体会 支气管镜体积小，移动、携带方便，弯曲度大，可视范围广，便于直视病变部位，已广泛运用于呼吸道疾病的检查及治疗。在慢性阻塞性肺疾病治疗中的作用：慢性阻塞性肺疾病气道产生大量黏液分泌物，痰液潴留继发感染，并可能影响气道通畅；慢性阻塞性肺疾病急性加重多与感染有关，使用抗菌药物是治疗慢性阻塞性肺疾病细菌感染急性加重的主要措施。通过支气管镜下采集痰液标本进行微生物学检查，可以减少痰液标本污染的几率，提高细菌培养的阳性率，为临床抗感染治疗提供更为准确的依据；还可以在支气管镜下以氨基糖苷类等抗生素进行支气管肺泡灌洗，提高抗菌疗效。另外在重症慢性阻塞性肺疾病抢救中的应用：为危重呼吸衰竭患者进行了床边吸痰，取得了良好的效果。 由于支气管镜插入时刺激咽喉、气管，可使交感-肾上腺素系统的活性增强，体内儿茶酚胺释放增加，导致患者血压上升、心率加快、心律失常等。因此，术前麻醉要充分，应做好抢救准备，密切观察病情变化。术中配合要迅速，准确，尽量缩短治疗时间，以减轻患者因气道、咽部刺激而引起气道痉挛而加重缺氧。总之，做好术前、术中、术后的护理配合是保证支气管镜诊治顺利完成的有效措施。【
