1、 河南大学硕士学位论文城镇居民基本医疗保险问题研究以河南省许昌市区为例姓名：崔花敏申请学位级别：硕士专业：社会保障指导教师：张昆仑20100501首先 交 代 了 选 题 的原 因 和意 义 及 研究 对象 的选 择 ， 阐述 了 相 关的研究 状 况， 对相 关概 念做了 界 定， 并介 绍 了 采 用的主 要 研究 方 法 及 本文的研究 思 路。 接着 对许昌市 医疗保 险制度的发展历 程 做了 简 单回 顾， 从统 筹 层 次 及 覆 盖 范 围 、筹 集 基 金 及 标 准 、医疗待 遇 和支付 标 准 、管理机 构 以 及 管 理方 式、基 金 管 理及 监督 、定点 医疗机 构
2、管 理机 制等方 面对许昌市 城镇 居 民 基本医疗保 险制度做了 较 详细 介 绍 。 然 后对许昌市 城镇 居 民 医疗保 险需 方 状 况进 行 了 实证 研究 ，从许昌市 城镇 居 民 医疗保 险基 金 运行 情况、覆 盖 情况、参 保 人 员 构 成 情况、居 民 对医疗保 险的认知 情况及 居 民 对医疗保 险的评价 等方 面进 行 了 研究 。 重点 通 过 对许昌市 区 城镇 居 民 进 行险制度的一 些 具 体 对策 和建议。关键词： 城镇 居 民 ；琧 ， 印 醐 ， 鷇 猵 舀 陀 痬 锄 段 保 存 、汇 编学位论文 街 饰谋 竞 偷 缱游谋 。 婕 氨苣 谌 莸 难
3、宦畚脑 诮饷 芎笫视 帽 臼 谌 学位获得 者 宦畚淖 髡 签 名 ：旌盏数 选题 原因 和 意 义随着我 国社 会经 济 和 科 学 技 术的 不断发 展 ， 人们的 各种保 障 意 识不断增 强 。中国的 社 会保 障 事 业 面 对 的 不再 仅 仅 是一 个特 殊 困难 的 群 体 ， 而是已 经 成 为 整个社 会成 员 共 同 面 临 的 问 题 。 如何 满足城 乡居 民 多 层 次 的 医 疗 保 障 需求 ， 降 低 居 民的 医 疗 风险， 已 成 为 当前 社 会的 热 点 、 群 众 关 注的 焦 点 和 政 府 亟待 解 决 的 一 个重点 问 题 。 年 镇 江 、
4、 九 江 医 疗 保 险试点 开 始 。 年 起， 全国医 疗 保 险制 度开始 转轨 ， 社 会化 的 医 保 体 制 逐 步 建 立；到 年 国务院正式 发 布关 于建 立城 镇职工 基 本 医 疗 保 险制 度的 决 定 ， 全国的 城 镇 职工 都 被 纳入 政 府 社 会医 疗 保 险的 范畴。 年 前 后， 各地 机 关 事 业 单 位 人员 也 逐 步 被 纳 入这一 体 系 。 我 国的 城 镇 职工 基 本 医疗 保险制 度建 设 工 作 己 取 得 巨大成 果：截 止 人力资 源和 社 会保障 部 年 四 季 度新 闻发 布会 尹 成 基 司长 答记者问 ： 甤 甤 痾 甴
5、 许昌 市 自 改 革开 放以 来，经 济发 展 迅猛，综合 经 济实 力不断增 强 ，许昌 市 区 城 镇居民 相对比 较集 中，是实 施 城 镇居民 基本医疗 保 险 的 主 要 区 域，由于 该项 工 作 开展 时 间 不长 ，在 制度 运 行 过 程中难免会 出 现 一 些问题 ，因 此 对这 些问题 的 探究具有 重 要 的 价值 ；再者，笔者生 活 和 工 作 在 许昌 ，对许昌 市 的 情 况 比 较熟 悉 ，在 资料搜 集 时 比 较有 优 势 ，能够 获取 大量比 较全 面 、 真实 的 材 料。钕撞 聿昙 鳾 郑 州：中州古 迹 出 版 社 ，保 险 工 作所 取 得 的
6、成 绩 和 经 验 ，从 而发 现 制度 实 施 过程 中存 在 的 问 题、 产 生 的 原因及 影响 因素 ，为 进一 步 探索 更 加 符 合实 际的 居 民医 疗保 险 体 制和 机制，进一 步完 善 相 关政 策 及 制度 设 计 提 供较 科学的 依 据 。世 界各国 依 据 自 己 的 不同国 情 ，对基 本 医 疗保 险 采 用 了 不同的 制度 模式 ，形成 了 以英 国 、 瑞典 等 国 为 主 要 代 表 的 国 家 医 疗保 险 模式 ；以德 国 、 日 本 等 国 为 主要 代 表 的 社 会 医 疗保 险 模式 ；以美国 为 代 表 的 商业 医 疗保 险 模式 和
7、 以新 加 坡 为 主要 代 表 的 储 蓄 性 医 疗保 险 模式 。 不少学者认 为 我 国 也应 根 据 自 己 的 具 体 情 况选 择适 合中国 的 医 疗保 险 制度 模式 ，同时 要 引导、 规 范 、 发 展 补充 医 疗保 险 ，以满 足不同层 次 人 群 的 医 疗需 求 。 孙 文基 ，蒋大鸣认 为 ： 由 于 受 到 经 济发 展 水 平 和 财 力的 限制，我 国 目 前 还 不能 彻 底解 决群 众 看 病 吃 药的 问 题，也不可 能 实 行 全 国 统一水 平 的 城镇 居 民基 本 医 疗保 险 制度 。 在 实 施 以保 障城镇 非 从 业 人 员 大病 门
8、 诊和 住院为 重 点 的 基 本 医 疗保 险 制度 时 ，应 允许各地 在 筹资标准 、 财 政 补助 水 平 、 保 障水 平 等 方面 存 在 差别，不宜 采 取 “一 刀 切 ” 政 策 ；孙 文基 在 建立 和 完 善城镇 居 民基 本 医 疗保 险 制度 的 基 本 思路 一 文中也谈 到 了 这个 问 题 ： 许琳 ，张晖认 为 ： 尽 快 出 台 全 国 统一 的 城镇 居 民医 疗保 险 制度 指导意 见，提 高统筹层 次 ，统筹层 次 低 不利 于 抵 御 疾 病 风险 ，一 些 县级市 城镇 居 民医 疗保 险 制度 应 保 对象仅万 人 ，实 际参 加 者更 少，很
9、难发 挥分 散 疾 病 风险 的 作用 ，在 人 口 流 动日 趋频 繁 的背 景 下，以户籍 为 参 保 区 分 标准 ，不仅 不利 于 人 口 流 动，还 要 增加 管 理 成 本 ；林坤认 为 ： 在 未 来 改 革 中，必 须 建立 一 个 覆 盖 全 民的 、 一 体 化的 医 疗保 障制度 。这样 可 以更 好 地 实 现 社 会 公平 ，保 障全 体 公民的 基 本 健 康权益 ，也可 以避 免 因体制分 割 造成 的 利 益 集 团 分 化以及 由 此产 生 的 矛盾 和 冲 突 ： 许红 也提 出 建立 不同保 障模式 的 必 要性 ；袁美华，曾 丽萍认 为 ： 城镇 居 民
10、医 疗保 险 制度 ，健康 状 况为依 据 的保险 市场 消失，即所 谓 医疗保险 市场 上 的逆向 选择。刘伟 娜 在此 基 础上 进 一步 指 出： 疾 病 的不确定 性为医方 的道 德风险 提供 了条件；“以 药养药”的医疗服 务价格 补偿 机制 ，客 观 上 促 进 了医方 道 德风险 的滋 生和蔓延。 张 芳 认 为社 会 医疗保险 涉 及的 相 关 当 事 人 关 系错综复 杂 ，医疗保险服 务的 供 给方 、 需求 方 、 参 保单 位、 医疗保险 管 理 机构 及其 他相 关 部 门都 存在道德风险 。 张 晖 ，许 琳 介 绍 了部 分城 市的 城 镇 居民 医疗保险 制 度
11、 ，分析 了由 保障对 象 的高 风险 与自 愿参 加的 形 式所 带 来的 逆向 选择问题 ，城 镇 居民 医疗保险 制 度 的风险 来自 于 两 个 方 面，一个 是系统 外 部 的风险 ，即社 会 经 济 和人 口 变化而 带 来的 风险 ； 另 一个 是系统 内 部 的风险 ，主 要是由 于 供 需双方 信 息 不对 称 而 导致 的过 度 服 务所 引 起 的医疗费 用 上 涨 的风险 。 此 外 ，还 要面临建 立 制 度 的系统 内风险 。 在完 全自 愿投 保的原 则 下 城 镇 居民 大多是高 危 人 群参 加医疗保险 ，而 健康 人 群却不愿参 加保险 。 最终的结 果 是
12、参 加保险 的人 基 本 是“ 老、 弱、 病 、残 ”，其 直 接 后果 是保险 基 金 很 快 被 耗尽 ，医疗保险 制 度 崩 塌 。 这 是医疗保险 中经 常 出现的 “ 逆向 选择”问题 。 郭 有德认 为： 由 于 疾 病 风险 的不确定 性，所 以 医疗保险 的存在有其 必 然 性。 政府 在医疗保险 中 的特 殊 作用 使 得 道 德风险 的产 生不可避 免。 大量 的实 践 表 明 ，由 于 医疗保险 的提供 ，它 为患 者 提供 了过 度 利用 医疗服 务的 动 机和激 励 机制 。 即通常 会 引 发 所 谓 的“道 德风险 ”问题 。 其 实 质是由 于 信 息 结 构
13、 的不对 称 引 起 的。 钱 秋华 认 为： 医疗保险 费 用 支 出涉 及多方 面的 关 系，并且 医疗保险 是第 三 方 缁岜 栈付 费 的机制 ，医疗方 与患者 之间信 息 不对 称 ，这 使 付 费 方 很 难对 费 用 支 付 进 行 约 束 。 我 国医疗保险 机构 对 指 导意 见 中 明 确规 定 城 镇居民的 范 围 ： “是 指 不 属于 城 镇职工基 本医疗保指 未 纳入城 镇职工基 本医疗保 险 制 度覆盖 范 围 内 的 中 小学 生 、 少 年儿 童及 其他 非 从 业 城 镇居民， 通过 个 人、 集体 和政 府 多 方 筹 集建 立 起 来 的 城 镇居民医疗
14、保障资 金 ， 用 于 城 镇居民医疗保 障的 制 度。该项制 度“坚持 低 水平 起 步， 根 据 经 济发 展 水平 和各方 面承 受 能 力 ， 合理确定 筹 资 水平 和保 障标 准 ， 重点保 障城 镇非 从业 居民的 大病 医疗需 求 ， 逐 步提 高保 障水平 ； 坚持 自 愿 原 则， 充 分尊 重群 众意 愿 ：明 确中 央 和地方 政 府 的 责 任， 中 央 确定 基 本原 则和主要政 策 ， 地方 制 订 具 体 办 法 ，对参保 居民实 行属地管 理； 坚持 统筹 协 调” 。本 文的 研究 思路是以正 在 开展着 的 许昌市城镇 居民基 本 医疗 保 险实 践为基础
15、 ， 运 用 政治 学， 财政学， 福利 经 济 学等学科 理论 ， 以医疗 需方 为研究 视角， 从多 个 方 面 对 许昌市城镇 居民基 本 医疗 保 险实 施 状况进行 了 实 证 分析， 发现了 城镇居民医疗 保 险实 施 过 程 中 存在 的 一 些问 题 ， 并 进行 了 分析， 提 出了 一 些解决 问 题的 办法 和建 议 。许昌 市社 会 经 济 发展 概 况 杨献波 许昌 年 鉴 荩 褐兄 莨偶 霭嫔 纾 许昌 市城 镇 居 民 基本 医疗保 险制度运 行 体 制人 负担 。关 于筹 资标 准。 暂 行 办 法 规 定 ： 居 民医保 筹 资标 准为 ：年 元 ， 个人 不
16、 缴 纳 ， 中 央 财 政 补助 元 ， 省 财 政 补助 元 ， 市 、 县 小 财 政 补助 元 。元 ， 中 央 财 政 补助 元 ， 省 财 政 补助 元 ， 市 、 县 小 财 政 补助 元 。 大 额 补充 医 疗 保 险 筹 资标准 为：参 保 居民 住 院费用起 付 标 准 以上 最高 支付 限 额 以下 的 部分， 居民 医 保 基金 支付比 例 为：社 区 卫生 服 务 机 构 ， 居民 医 保 基金 支付 ； 一 级 定 点 医 疗 机 构 ， 医 保基金 支付 ； 二 级 定 点 医 疗 机 构 ， 医 保 基金 支付 ； 三级 定 点 医 疗 机 构 ， 医 保基金
17、 支付 。按 规 定 转 外 就医 的 ， 居民 医 保 基金 支付 比 例 按 三级 定 点 医 疗 机 构 的支付 比 例 再 降低 支付 。外 诊 人 员 发 生 的 符 合 规 定 的 医 疗 费用， 先 由个人 垫 付 ，月报本 统筹 地区 医 保 经 办机 构 统一 结算 。经 鉴 定 符 合 门诊 规 定 病 种 标 准 的 参 保 居民 ， 在 门诊 治疗 规 定 病 种 疾 病 的 医 疗 费用， 居民 医 保 基金 支付 。 暂 行 办法 还 将 无 其 他 责 任 人 的 意 外 伤害住 院治疗 费用， 纳 入居民 医 保 基金支付 范 围 。对 于符 合 国 家 生 育
18、政 策 发 生 的 生 育住 院费用， 实 行 定 额 补助 。居民 医 保 门诊 规 定 病 种 的 管 理 参 照城 镇 职 工基本 医 疗 保 险 重症 慢 性病 的 有关规 定 执行 。保 险 # 蠖 畈 钩湟 搅 票 元 ； 为 鼓 励居民 积极 参 保 ， 实 行 连 续 缴费与待遇对 应， 城 镇 居民 连 续 缴 费满 旰 螅 罡咧 断 薅钗 元 ， 其 中 ，基本 医 疗 保 险 # 蠖 畈 钩湟 搅 票 元 。在 一 个自 然 年度 内 居民 医保 基金 支付 住 院费用和 门诊 规 定 病 种 费用合 计 金 额 ， 不 超 过年度 最高 支付 限 额 。 在 建 立 居
19、民 医 保 的 同 时 ， 建 立 城 镇 居民 大 额 补充 医 疗 保 险 。大 额 补充 医 疗 保 险 用于解决参 保 居民 超 出 基本 医 疗 保 险 最高 支付 限 额 以上 的医 疗 费用。全 市 执 行统一 的居民 医 保政 策 ，实行分级 管理。财 政 部门 负 责居民 医 保政 府 补助资金 的安排 、 拨付 和监管工 作； 卫 生 部门 负责加 强对 定 点 医 疗 机 构 的监督管理，规 范 医 疗 服 务 行为 ，为 参 保居民 提 供 质 优价廉的医 疗 卫 生 服 务 ； 公安部门 负 责参 保居民 的户 籍 认 定 ，及时 提 供 相 关 的基 础 数据； 教
20、 育 部门 负 责在 校 学生 参加 居民 医 保的宣传 动 员，协 助做 好 参保登记 、 缴 费 工作； 价 格 主 管部门 负 责做 好 对 医 疗 和药 品 价 格 的监督管理工 作； 食品 药 品 监管部门 负 责做 好 药 品 的生 产、 流通和质 量的监督管理工 作； 民 政 部门 负 责低保人 员 及低收 入家庭 周岁以 上 老 年 人 的身 份 认 定 ，并 协 助做 好 其 参 保工 作； 残 联负 责重度残 疾 人 员 的身 份 认 定 ，并 协 助做 好 其 参 保工 作； 新 闻 媒体 要 广 泛 宣传 居民 医 保政 策 ，努 力 营 造有 利于 城 镇 居民 参
21、保的良 好 氛围 。 居民医保基 金 的 银 行 计 息办 法 按照 国务院关于 建 立 城 镇 职 工 基 本医疗 保险制度的 决定 有 关规 定 执 行 ，基 金 利 息收入 并 入 居民医保基 金 。医疗 保险 经 办 机 构要严 格 执 行 社 会 保险 基 金 管 理 的 各 项 制度。劳 动 保障部 门和 财政 部 门 要加 强 对居民医保基 金 的 监 督管 理 ，审 计 部 门 要定 期 对居民医保基 金的 收支 和 管 理 情 况 进 行 审 计 。医院； 许 昌 市 魏都 区 公 疗 医院、许 昌 市 第 三 人 民医院等 家 一 级医院和 个 社区 医疗 服 务站共 家
22、医疗 机 构为 市 区 城 镇 居民基 本医疗 保险 定 点医疗 机 构被 确 定 为 市 区 城 镇 居民基 本医疗 保险 定 点医疗 机 构的 单 位，应 与医疗 保险 经办 机 构签 定 “ 许 昌 市 区 城 镇 居民基 本医疗 保险 服 务协议 ”，并 领 取 和 悬 挂“ 城 镇 居民基 本医疗 保险 定 点医疗 机 构标牌 。各 城 镇 居民基 本医疗 保险 定 点医疗 机 构，要严 格 按照医疗 保险 政 策规 定 和 服区口 员行 了 跟踪 调查 聿忻 磕 月 次 年 碌 孜R桓 鲆奖 煞涯甓 ，结果 如 渲腥 锴 藕 洼 炎缜莶 话 谛 表 社 区 居 民 参 保情 况调查
23、表 好 转 就出 院 在 家 进 行康 复治 疗， 每 月 医 药费 用 仍 需 嘣# 至 粝铝 撕笠胖需常 年 吃 药治 疗， 生 活 无 法自 理，由 其妻 常 年 在 家 中 照 料 。 两 个 女 儿 均已 出 嫁 ，老两 口 属失 地农民 ， 没 有经 济 收 入 ， 仅 靠 女 儿 接 济 。 他 虽 属居 民 医 保对 象 ， 但 其病 按 照 城 镇 居 民医 疗保险 门诊大 病 规定， 该 病 种 不 在 医 保范 围 ，若 选 择 住 院治 疗，每 年 几万 元 昂 贵 的 医 疗费 用 又使 其无 力 承受 。 无 奈， 只 能选 择 自 己购 药在 家 中 治疗。 像
24、他 这样 的 情 况， 即使 参 保也无 法享 用 住 院 服 务 ， 因 此 认为 医 保解 决 不 了 太大 的 问 题； 再 者 一 些医 院 会 根据 患者 是 否参 加 医 保， 提高 有医 保的 患者 的 医 疗费用 ， 结 果 是 参 加 保险 的 个 人 支付 的 费 用 比 不 参 加 保险 的 还要多。 这些都 是 造 成 目前许 昌 市 城 镇 居 民 基 本医 疗保 险 参 保率 不 高 的 重要原因 。第 三， 自 愿 参 保 原则由于 目前城镇 居民 医 疗保 险 采取自 愿 参 保 的原则， 居民 的参 保 意 愿 不仅是 衡 量这一 制度 效果的一 个标 准 ，
25、 而 且也是 了 解 居民 对 风险 的态 度 以及支付 能 力的一 个重要指标 。 自 愿 参 保 会 使 “一 老一 小 和 有 较 强 医 疗需 求的居 民 积极 参 保 ， 青 壮年和 身 体 健 壮 的居 民 不愿 参 保 。年许 昌 市 采取家 庭 成 员 整 体 参 保 的模 式， 自愿 参 保 的原则， 尽管如 此， 结 果参 保 的人员 中 还 是 单 过 的老年家 庭 和 医 疗需 求愿望 较 强 的家 庭 居多， 大多数 医 疗需 求小 的家 庭 不愿 参 保 。学生以 学校 为单 位统 一参 保 ， 每 生每 年元 ， 全部 计入 个人账户 ， 并 可 逐 年积累， 学
26、生实 际 是 零 缴费 。由于 学生特别 是 中 小 学生对 自 身 行为 的约 束能 力较 差 ，安 全风险 防范意 识 不强 ，意 外 事 故 率 相对 较 高， 这对 医 保 基金 也是 一 个不小 的挑战。第 四， 居民 受 教育程度 及对 医 保 的认 知 度在被调 查 的 参 保 人 员 中， 婴 幼 儿 和老年人 所占比 例 为 。 从 调 查 结 果可 岁 以上固 籺 参 保 居 民 的 人 员 构成情况成年居 民 中的 低 保 人 员 、 下 岗 失 业 人 员 占了相 当 大的 比 例 ， 这 些 人 生 活 条 件和 经 济状 况 较 差 ， 他 们 当 中的 绝 大多
27、数 人 享受 不 缴 费或少 缴 费， 属 于 医 疗 高 风 险人 群。 许 昌 市 区虽 然 采 取 了以家庭 为单位 整体参 保 的 方 式， 但参 保 的 多 是 有 较 高医 疗 需求的 家庭 。 总 体分析， 参 保 人 员 的 人 员 构成存 在着 明显 的 不 舍 理 性 ， 这 将会 给 许 昌 市 城 镇 居 民 基 本医 疗 保 险 基 金的 支 付 带 来一 定的 压力 。保 率 。图 参 保 居 民 受教育 程 度居 民 的 受教育 程 度低 就 意 味 着 他 们 不能 从 事技 术含 量 较高 的 复 杂 劳动 ，只 能城 镇居民 对居民 医 保 的知晓度反 应了政 府 部 门对城 镇居民 基 本 医 疗保 险的宣传 力 度和 宣传 效 果 。问 卷 调 查结 果 显 示 ： 城 镇居民 对居民 医 保 基 本 了解 的完 全 不 了解 的没有 。由 于 政 府 部 门宣传 力 度较 大， 社区 工 作人 员 甚至深入 到 居民家中进行宣传 动员 ， 这 对此 项 工 作的开 展 起到 了一定 的促 进作用 。对扩 大覆 盖 面和 提 高 参 保 率 起到 了积 极作用 。具 体见下 图 ：图 居民 医 保 知晓率城 镇居民 基 本 医 疗保 险制 度实 施以前，
