1、科学、合理、标准、规范台湾营养科考察见闻一水之隔台湾的临床营养已经发展到如此高度，我们还有很长的路要走。在国民健康意识逐渐加强的今天，加上我们营养人的不懈努力，我们有理由相信，我们的临床营养事业会走向光明的。8 月下旬，借着参加在台湾台北市举办第三届两岸四地学术会议的机会，我们对台北市立联合医院 4 个院区的临床营养科进行了 3 天的考察。虽然时间短暂，但台湾临床营养学科发展较早，其本科教育模式和营养科管理模式借鉴了美国等发达国家的先进经验，饮食习惯又以中餐为主。因此，有许多值得我们借鉴学习的地方。见闻一：通过立法促进临床营养事业的发展台湾省虽然仅比海南省略大，但其营养立法距今已有三十年。距台
2、湾膳食营养学会 1973 年成立后 2 年即出台了台湾第一版居民饮食指南 ，1984 年即出台了第一版台湾营养师法，对营养师的执业范围，培养及注册等进行了规定，正式宣告营养师也是一门专业。近年正准备对该法规进行修订，如将营养评估及医学营养治疗作为营养师的专业范畴，因为只有专业分工明确，才能提升营养师的地位和专业性。另外，台湾营养学者三十年来，一直在积极推进国民营养法的出台，大家认识到，无论从国民的健康还是国家的医疗成本，预防都比治疗强。另外，台湾的学校卫生法要求学校设营养师，不仅负责膳食管理，设计营养食谱，还要在孩子们中间推广营养健康知识。健康食品管理法即我国的功能食品类法规，也经过了去伪存真
3、，逐渐规范的过程。该法规提示功能食品的安全范围虽然较药品宽，但也并非多多益善，超过一定剂量再多吃不仅不会增加效益，提纯的食物成分长期大量吃同样会有毒副作用。见闻二：有规范的营养科学本科教育及毕业后培训体系与美国、日本等国家基本一致，台湾很早就有规范的营养科学本科教育及毕业后培训体系。本科一般学制 4 年，毕业后授予理学学士学位。但如果要获得注册营养师资格证书，毕业后需经过 2 年的毕业后规范化培训(PGY)，并经过国家统一考试。当年营养师法出台后，要求所有营养师要经过统考才能取得执业证书，确实遇到很大阻力，第一次统考，全台湾通过考试的仅一百余人，但是对于推动行业进步意义重大。目前台湾 20 所
4、大学设有营养科学系，每年毕业生 1400 人，许多学校设有营养博士学位。此外，每 6 年营养师需要重新进行资格认证，需获得一定的继续教育学分，才能通过再认证。近年来，经过台湾营养师公会的积极努力，台湾政府每年给营养师继续教育培训项目投资约 40万人民币。见闻三：营养筛查属于工作常规，由护士负责根据台湾医院评鉴要求，目前台湾大部分医院都开展了住院患者营养不良筛查，并主要由护理人员负责。发现患者有营养险，护士会通知主管医生，主管医生认为有必要，会请营养师会诊。随着各医院住院时间的缩短（台北市唯一一家肿瘤专科医院的住院时间只有 2-3 天），营养筛查逐步向门诊延伸，门诊发现有风险的患者医生通过转诊单
5、转给营养科，营养师随叫随到或预约门诊时间。另外，部分患者营养师会主动介入进行干预，如糖尿病、禁食或进流食时间超过 5 天、第一次化疗患者、骨髓移植、管饲患者等。营养干预内容包括饮食指导，口服营养补充，管饲营养支持治疗等。对需要全静脉营养支持（TPN）的患者，则需要由包括营养师在内的营养支持小组 NST 进行联合会诊，制定肠外营养支持方案并定期随访。随着临床营养学科的发展和经验的积累，台湾临床营养科的管理逐步制度化、信息化。我们参观的联合医院，临床营养诊疗系统整合在医院 HIS 系统中，通过系统进行营养筛查，下膳食医嘱及肠内营养医嘱，书写营养病历，病程记录等。营养师通过 HIS 系统接到会诊通知
6、后，先通过 HIS 电子病历了解患者病情，然后到病房或门诊看病人，根据问病史膳食史，营养查体等下营养诊断，然后书写会诊意见，会诊意见放入大病历。营养会诊记录有标准的 SOAP 模式。目前台湾不同医院使用的筛查表不完全一致，主要有 MUST, NRS2002,PG-SGA,MNA 等。在我们参观的肿瘤中心，通过早期筛查及营养师的提前介入干预，肿瘤患者的营养状况普遍改善，治疗并发症明显下降，导致需要肠外肠内营养支持的比例明显下降，医生及患者对营养科的满意度逐渐提高。见闻四：治疗膳食管理及肠内营养治疗是营养科主要工作内容台湾营养科的主要工作任务包括：住院患者的治疗膳食管理、肠内肠外营养治疗、营养门诊
7、、健康宣教、教学和科研等。和大陆只有部分医院营养科管理病人膳食不同，台湾绝大多数医院营养科自己管理医院住院病人的膳食及职工膳食，部分二级医院还负责社区孤寡老人的膳食外卖服务。由于膳食管理的任务较重，多数医院一般都会安排专门的营养师负责营养配膳中心的膳食管理，并定期轮换。不同的医院根据住院病人情况不同，订餐模式也有差异，多数医院会根据病种不同提供标准的营养套餐，而对于肿瘤患者等比较特殊的病人，我们参观的肿瘤中心则采用了比较人性化的自选套餐模式，并提供个别餐饮服务。印象比较深的是营养师为了改善食物的色香味形，还特意将泥状膳食做成鱼的形状等；注意中医食疗的应用，部分医院为产妇提供食疗煲汤，帮助下奶及
8、产后康复；食谱设计比较注重全谷类食物的应用，除了部分消化不良的患者及儿童，大部分住院病人及职工膳食供餐的米饭大部分添加了部分杂粮。住院患者的肠内营养支持治疗工作也由营养科负责，需要的肠内营养制剂全部由营养科提供并配置，包括平衡型营养制剂及组件制剂，如维生素组件、蛋白组件、增稠剂组件等。此外，除了使用商品化粉剂及液体制剂，对于长期营养支持的患者，部分医院还提供两餐自然食物匀浆膳，以补偿植物化学物等营养成分。见闻五：住院患者肠内营养治疗收费是营养科主要收入来源台湾的肠内营养制剂不属于药品，全都属于医用食品。患者如果需要营养制剂，住院患者可以由营养师开医嘱，营养科配送。在台湾营养师公会的积极争取活动
9、下，台湾已将管饲营养治疗费用纳入医保报销范围，这部分收费也是营养科收入的主要来源。其他收入来源包括外卖月子餐费，减肥门诊管理费等。其中伙食费每日相当于人民币 40-50 元，肠内营养治疗费用每日约 70-80 元，营养门诊每人次收费 40-50 人民币，月子餐外卖（有食疗煲汤），每日约合 100-200 人民币。癌症患者由于有政府补贴，饮食指导及治疗完全免费。多数医院营养科收支基本持平。门诊患者使用医用食品不能报销，可以到营养配膳中心或超市、药店进行购买。近年来，台湾的肠内营养制剂也逐渐由进口食品逐渐向国产化转变，味道也变化为国人习惯的口味。见闻六：营养师积极参与国民健康宣教台湾民众的健康意识
10、近年来有很大提升，与台湾营养师积极参与开展国民健康宣教分不开。营养科的宣教对象不仅包括患者及家属，其中 2 级医院也会针对社区居民，定期开展内容丰富，形式多样的宣教活动，活动形式不仅包括集体讲座，个体化指导，也包括设计丰富多彩的宣传海报及组织很多实践活动，如教患者做营养餐，演示试尝，学校营养师举办营养餐示范课，营养师日、电台宣传等。通过广泛的宣传，尽管当初全谷类食物在推广阶段也遇到许多波折，但台湾目前在全国吃粗粮的现象已比较普及。台湾营养学家们认为不健康生活方式的改变不仅与大家的健康知识有关， 也和健康的社会环境密切相关。因此，台湾营养学会三十年来一直积极推行国民营养法，通过立法改善社会环境，
11、增加营养师就业，加强健康宣教，从而帮助个人改变不良的饮食和生活方式，最终达到提升国民健康素质的目的。感受：营养照顾日趋个性化台湾医院医疗照护日趋个性化，病房普遍设“个人管理师”。“个管师”除了给患者提供更加个性化服务，也是沟通患者和医护人员之间的桥梁，患者有任何个性化问题都可以找“个管师” 寻求帮助，如果是营养方面的问题，“个管师”会转给营养师进行处理。此外，由于台湾人口老龄化比较严重，部分独居孤寡老人缺少照顾，台湾也逐步设立了一些社区居家护理中心，为这部分弱势人群提供医疗及营养等方面的支持和帮助，这部分人有营养不良问题，护理中心也会联系营养师公会，营养师会上门提供饮食指导或营养治疗服务。上门访视服务费每次100-200 人民币，电话访视费每次 40-50 元。总之，台湾临床营养学科也是经过了几代人的努力，一步一步从无到有，逐渐发展，逐步规范起来的。
