1、 上海第二医科大学博士后学位论文人工全髋置换术与髋臼骨折中血管神经损伤的研究姓名：史晓林申请学位级别：博士后专业：外科学骨科指导教师：戴尅戎20040101 琣 ， 琽 甧 ， 甌 ： ； 琣 甌 琽 士 篈，甌 甌 甌簍 ， 鷄 玪 簊 籶籵 籪符号表人工全髋关节置换术坐骨神经下缘至髋臼内表面的最短距离坐骨神经下缘至髋臼缘的最短距离坐骨大孔至髋臼内表面的最短距离髂外动脉啥至髋臼缘的最短距离闭孔神经至髋臼缘的最短距离坐骨神经至股骨大转子的最短距离坐骨神经至坐骨结节的最短距离坐骨神经至骶管裂孔的最短距离坐骨神经的周径上海第二医科大学附属第九人民医院博士后出站报告人工全髋置换术与髋臼骨折中血管神经
2、损伤的研究本研究拟观察血管神经与髋臼周围的解剖关系，探讨人工全髋关节置换术体用螺钉固定的安全区和禁忌区。髓臼周缘血管神经损伤是髋关节疾患及髋关节手术的并发症之一，它直接脱臼和骨盆骨折等，而医源性的损伤报道较少。在髋臼周缘血管神经损伤中，臀上下血管神经损伤报道较多，对它们的基础研究及临床应用研究较深入，尤其是臀上动脉深上支髂骨移植及大转子骨瓣修复股骨颈骨折的研究，已从解剖到临折”，其损伤程度与神经卡压程度有关，目前对闭 孔神经损伤的解剖学及临床应用学研究较多，但与髋臼缘位置关系未见探讨：坐骨神经损伤多见于髋关节后能的丧失，它是一种更严重的并发症，有关髋关节后脱臼和骨盆髋臼后壁骨折致坐骨神经的报道
3、较多，而对医源性的鹕吮澜仙伲琖称坐骨神经损坐骨神经损伤，占。廖智辉等“报道律窬鹕例分析中坐骨神经大多数不完全损伤的患者可恢复神经功能，损伤越轻恢复越快，并分别从不同的角度报道髋臼过深，拉钩放置不当，手术中电刀、电烧的使用不当及术中过分的牵拉下肢均可导致坐骨神经损伤”“。 据以往的研究，对髋臼周缘神经血管损伤的研究较局限，未从髋臼周缘神经血管的解剖走行及位置关系探讨损伤的因素，未将髋臼缘安全区和禁忌区与身高定性及定量化。本研究是通过具防腐骨盆尸体标本，研究髋臼周缘坐骨神经、闭孔神经、股血管等的解剖走行及位置关系，总结坐骨神经、闭孔神经、股动脉与髋臼位置的定性及定量关系，同时又对身材的高矮影响神经
4、血管与髋臼的位置关系进行了探讨。坐骨神经的损伤与坐骨神经走行特点有关。坐骨神经来源于腰骶干”，由部分第窬宋腿康腰神经腹侧支构成，位于腰大肌内侧缘，下行跨过盆缘在骶髂关节前方与第旧窬共嘀嗔】。参和腹侧股，于坐骨大孔处集中并相互交织、混合成上下两束。上束较大，是由腰。坐骨神经是人体最粗大的神经，是骶丛上束的延续，经坐股大孔梨状肌下方出盆，在股骨大转子与坐骨结节之间下行。材料和方法其中男具侧，女具侧，作大体观察。身材男性陨具，露坐骨神经，将臀大肌和臀中肌上下切断，显露坐骨神经与梨状肌及下行位置关系。观察坐骨神经在出离坐骨大孔后与梨状肌的位置关系。结果侧骨盆尸体标本解剖，其中男性具侧，非常见型出现者具
5、侧，出现上海第二医科大学博士后研究摄告表坐骨神经与梨状肌的关系讨论坐骨神经在出离坐骨大孔时通常是经梨状肌的下缘下行。本研究通过具是坐骨神经在出离坐骨大孔后分成两股，一股穿梨状肌，一股出梨状肌下孔，身材的男性，以上，之间侧中发现以上两型以外的其他型稚窬诶孀醇路酱觯枳苌窬诶孀醇戏酱上海第二医科大学博士后研究摄告瓣鳊鳊瓣图坐骨神经与梨状肌的关系图通过以上坐骨神经与梨状肌的关系同以往研究比较，常见型与非常见型的出现率基本相似。本研究的特点是：将身高及性别与非常见型的出现率进行了总结，研究结果是身材高大的非常见型的出现率高、男性较女性非常见型的出现率。 结论坐骨神经在出离坐骨大孔后与梨状肌的位置关系，以
6、上是常见型：非常见型男性、身材高大、且左侧的出现率较高，占，而女性仅占。上海第二医科大学博后研究报告在臀区，坐骨神经在臀大肌深面，初位于坐骨后面与股方肌神经之间，后越过闭孔内肌和上、下抒暮蠓街凉煞郊”砻妫艄煞郊氡真軱外肌和髋关节相邻。坐骨神经与其内侧的股后皮神经和臀下动脉相伴行，然后于大收肌后面继续下行，越过股二头肌长头深面。其行程可用从坐骨结节与股骨大转子之连线中点下行。为了探讨坐骨神经、闭孔神经及股动脉与髋臼的位置关系，本研究将骼前材料和方法牧希罕狙芯孔楣吖侧防腐固定的成年骨盆尸体标本，其中男具侧，女具侧，作大体观察。身材男性陨具侧，上海第二医科大学博士后研究摄告侧。带刻度的克氏针、窝标精
7、确卡尺、游标卡尺等测量工具。红色、兰色明胶，和臀中肌上下端切断，切断内收肌群，切开并切去关节囊，取出股骨头，显露坐骨神经下行与髋臼的位置关系；切去前外侧的肌肉组织充分暴露闭孔神经及股动脉，并观测股动脉的分支。颐遣捎么潭鹊目耸险氩饬孔巧窬略抵流啪誓诒砻娴淖疃叹嗬：么潭鹊目耸险氩饬孔巧窬略抵流啪试档淖疃叹嗬：梦驯昃房卟饬亏啪誓诒砻嬷磷谴罂椎淖疃叹嗬：糜伪昕卟廪棍耐舛股动脉流啪试档淖疃叹嗬：糜伪昕卟饬勘湛咨窬流啪试档淖疃叹嗬：糜伪昕卟饬孔巧窬凉晒谴笞W拥淖疃叹嗬：糜伪昕卟饬孔巧窬磷墙峤诘淖疃叹嗬：糜伪昕卟饬孔巧窬流竟芰芽椎淖疃叹嗬：潭鹊乃肯卟饬孔巧窬闹芫。结果上海第二医科大学博士后研究摄告谴罂籽刈巧
8、窬滦性，用带刻度的克氏针测坐骨神经下缘至髋臼底的最短距离，平均左侧为，在髋臼外缘相当于点，右侧为，在 髋臼外缘相当于点。均左侧为繭邝啪释庠迪嗟庇点，右侧为，在髋庾巧窬邝镁试荡闹芫叮骄蟛辔猈，右侧为。蚴灞瓯旧窬妆湫危饬靠矶燃昂穸任蟛畲表 坐骨神经至虢臼缘的最短距离髂外动静脉起于髂总动静脉，沿盆壁外侧下行，于近过腹股沟韧带后为股动脉，而其深分支平髋臼缘处为股深动脉，且有静脉伴行。股动静脉行于前侧，远离髋臼。股深动与闭孔处平位，而且以上由股深动脉发出旋股内、外侧动脉“” ，分出升支、深支、降支和横支，旋股内侧动脉深支绕股骨 颈后方，沿转子间嵴上行；旋股外侧动脉的升支绕股骨颈前方走行，两者发出分支于大
9、转子处形成吻合，供给股骨颈和股骨头的血供。见图。上海第二医科大学博士后研究摄告图股动脉及股深动脉及其分支与髋关节位置关系解剖图本研究根据股动脉及股深动脉及其分支与髋关节位置关系解剖特点，对如图，图和图所示。测量得知，股血管神经与髋臼的平均最短距离为渲杏具嘧疃叹嗬胛，见表。表髂外动脉啥至髋臼缘的最短距离神经的内侧皮支和隐神经有交通，形成缝匠肌下丛，分布于大腿内侧面的皮肤，并在股动脉前面下行供应股动脉及其分支。靠近闭孔处，闭孔神经前支还发支分布髋关节。从图和图可以看出，闭孔神经行于髂总血管后方，髂外血管外侧，髋臼缘处相当于愦也嗟淖罱阍邝啪试荡嗟庇点处，其中遧侧最短距离为赥中闭孔神经损伤较少见，多见
10、于前侧或前外侧入路；在髋臼骨折中多见于前柱骨折及向前脱位。但若术中牵拉过度或拉钩在前下方使用电烧易损伤闭孔神经。而且在切断股骨头园韧带使用电烧会损伤闭孔神经，或引起其支配肌的收缩，因股骨头园韧带是由闭孔神经的关节分支支配的，文献报道股骨头园韧带血供是由闭孔动脉供给“。闭孔神经至髋臼缘的最短距离上海第二医科大学博士后研究摄告关系：们的位置关系。坐骨神经在出离坐骨大孔后，经髋臼后缘走行于坐骨结节与大转子及骶管裂孔之间下行至股部。为了解坐骨神经在臀区走行的位置关系，我们测量：平均左侧为，右侧；但发现性别及身高对该距离影为：表 髋臼内表面至坐骨大孔的最短距离讨论通过以上对坐骨神经、闭孔神经及股动脉等与
11、髋臼的位黄关系解剖学研究，尽疶中后外侧入路或髋臼后壁骨折易损伤坐骨神经，因坐骨神经出离发现：坐骨大孔左侧相当于悖也嘞嗟庇点，而后向下偏外走行，于髋臼底内表侧为，在髋臼外缘相当于点：之后续下行至髋臼缘处，髋臼缘距坐骨神经的最短距离加大，平均左侧为邝啪释庠迪嗟庇上海第二医科大学博士后研究摄告置。平均为蟛嗟淖罱阍邝啪试迪嗟庇点处，右侧的最近点在缘相当于愦也嗟淖罱阍邝啪试迪嗟庇点处，其中有侧最短距结论在体表相当于腹股沟韧带中点水平位；珽。在悖珽点，体表位置与闭孔神经相当，但在闭孔神经的外前方。上海第二医科大学博士后研究摄告赥职和髋臼骨折中电刀使用及拉钩放置安全的研究增加及高强度的损伤的患者增加，需要手
12、术的患者也相应增多，减少及避免髋关节手术中的失误是减少术后并发症及提高手术效果的关键性措施。材料和方法侧。带刻度的克氏针、游标卡尺等测量工具。红色、兰色明胶。和臀中肌上下端切断，切断内收肌群，切开并切去关节囊，取出股骨头，显露坐骨神经下行与髋臼的位置关系；切去前外侧的肌肉组织充分暴露闭孔神经及股动脉，并观测股动脉的分支。结果与讨论本研究通过上确定位点的图，结合解剖观测，以髂股韧带的附着点为点，根据悖珹。 悖籅。，在悖珺。点；珽。在悖珽点；珽。在悖珽点。总结与分析如下：谧蟛慵洹也点间有坐骨神经和臀上神经血管束，故使用拉钩用力要适度，不能牵拉时间过长，以不超过半小时为度，若牵拉时间过长，即 上海第
13、二医科大学博士后研究摄告造成神经的水肿，引起下肢支配区的障碍，甚至瘫痪，或造成臀下血管神经的损伤；在此位置使用拉钩时，避免使用电刀，以防通过拉钩的传导，间接的损伤坐骨神经，以往曾有文献报道“由于拉钩和电刀。动脉及闭孔神经，若股动脉的牵拉过度或时间过长，易造成下肢深静脉血栓等并发症；若闭孔神经牵拉过度或时间过长，易导致闭孔神经综合症、甚至闭孔神经瘫痪等并发症。在此位置使用拉钩时，避免使用电刀，以防通过拉钩的传导，间接的损伤血管神经。硗猓谧蟛慵洹也一点间避免使用电刀，因股神经在此经过。仍齌中术前术后肌电图和神经传导功能测试，术后有例神经损伤的表现，但无临床体征，经康复治疗后均缓解，应值得注意。尤其
14、是在髋关节结核、化脓性髋关节炎、强直性脊柱炎、股骨头缺血坏死，髋关节遭到病理破坏，并发关节强直及骨性关节炎的情况下，关节囊及其周围肌肉组织也随神经、坐骨神经损伤。结论钩要适度，避免牵拉时间过长；禁区。上海第二送科大学博士后研究摄告有关髋臼假体固定方面，有的学者认为可以不用螺钉固定，但大多数认为螺渐渐增型垤 俊攀甏鶺就报道髋臼假体螺钉固定的四象限分割的安全区及深度图，见图。下盈曩口图臼假体螺钉固定安全区和禁忌区。材料和方法双侧髂外动静脉的解剖位置、分支及股动静脉分支与髋臼的关系。和臀中肌上下端切断，切断内收肌群，切开并切去关节囊，取出股骨头，显露坐骨神经下行与髋臼的位置关系：切去前外侧的肌肉组织
15、充分暴露闭孔神经及股动脉，并观测股动脉的分支。结果解剖和测量的。以髂股韧带的附着点为点，命为悖握誛的四象限分割法图及螺钉固定的安全区及深度图，并结合中国人人种髋臼周围血管神经及骨质厚度的解剖特点，绘制螺钉固定全区及深度标示图，见图和图。 蟛点、右侧点螺钉向后外上方为安全：蟛恪也点螺钉向后外上方为绝对安全区：蟛点、右侧点螺钉向外下方为安全：讨论螺钉固定髋臼假体的安全区与禁忌区已是当前髋臼假体固定的重点讨论课题，因此通过解剖学研究中国人人种髋臼假体固定尤为重要。现就中国人人种髋全区及深度进行比较讨论。通过窝标精确卡尺测出：测得螺钉的长度可达以上，与赖以上相吻合：蟛恪也懵荻以内向后外方为安全，因此位
16、置坐骨神经出离坐骨大孔，而髋臼内表面至坐骨大孔得距离平均左侧为以上，此项可能是欧洲高大的缘故；蟛点、右侧懵荻蚝笸馍戏轿0踩白蟛点、右侧点螺钉向外下方为安全，因向后外上方和向外下方而使螺钉的方向转为安全蟛点、右侧点螺钉为禁区，因该区是靠近闭孔的髋臼切迹，不宜打钉，因正对髋臼窝底壁的是髂内血管和闭孔神经血管束，故固定螺钉易损上海第二医科大学博士后研究摄告女性大。结论蟛点和恪也愫点螺钉固定为绝对安全区；向外下方为方向安全区；蟛点和恪也愫一点螺钉固定为禁区。本研究左侧点、右侧点距坐骨神经的距离较近；本研究左侧恪也阌隬报道的相反。同时本研究发现性别及身高对该距离影响较大，身材高的大，男性较女性大。上海第
17、二医科大学博士后研究摄告巧窬湛咨窬肮啥鲇膑啪实奈恢霉叵堤乇鹈芮小士，点。适度，避免牵拉时间过长；电刀：在左侧慵洹也点间和在左侧恪也点使用拉钩时，避免使用；在左侧恪也点和左侧慵洹也一点间为禁区。 左侧愫点、右侧点和点绝对安全；左侧恪也慵白蟛恪也点为方向安全；报道的相反。同时本研究发现性侧恪也阌隬别及身高对该距离影响较大，身材高的大，男性较女性大。上海第二医科大学博士后研究摄告参考文献麓镄危斯殴亟谥没皇醪奶教諿骨与关节损伤杂志，：报，】骺郑辣冢庞芍鞅啵斯亟诘幕肓俅惭芯縖北京：人民卫生出版瓺， 甈 珼 甁，： 甌 甁甒 ，甒 ， 廖智辉，夏仁云人工髋关节置换术所致神经损伤治觯弦窖： 徐辉，张洪，王金城，等人工关节置换术神经损伤谢9强圃觠基， 志，：志， ， ， 甃 。 ， ，：
