1、事故案例分析的必备知识和能力 一、法律 法规 规范 标准安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）企业职工伤亡事故分类（GB-6441-1986）企业职工伤亡事故调查分析规则（GB-6442-1986）企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB-6721-1986）事故伤害损失工作日标准（GB/T-15499-1995）生产过程危险和有害因素分类与代码 (GB/T 13861-2009)二、危险和有害因素分析) 参照生产过程危险和有害因素分类与代码(GB/T 13861-2009)危险和有害因素分类人的因素:在生产活动中，来自人员自身或人为性质的危险和有害因素。物的因素:机
2、械、设备、设施、材料等方面存在的危险和有害因素。环境因素:生产作业环境中的危险和有害因素。管理因素:管理和管理责任缺失所导致的危险和有害因素。参照企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）， 综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，可将危险、危害因素分为如下 20 类：(1)物体打击 (11)冒 顶,片帮(2)车辆伤害 (12)透水(3)机械伤害 (13)放炮(4)起重 伤害 (14)火 药爆炸(5)触电 (15)瓦斯爆炸(6)淹溺 (16)锅 炉爆炸(7)灼烫 (17)容器爆炸(8)火灾 (18)其他爆炸(9)高处坠 落 (19)中毒和窒息(10)坍塌 (20)其他
3、 伤 害) 按职业健康分类将危害因素分为粉尘、放射性物质，化学物质、物理因素、生物因素、导致职业性皮肤病、职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性肿瘤的危害因素、其他职业危害因素等 10 类。) 危险化学品重大危险源辨识（GB182182009）危险化学品重大危险源危险化学品重大危险源监控) 应急管理1、应急管理体系2、应急预案主要内容与编制要求3、应急预案演练知识) 安全生产标准化、安全评价、安全大检查、安全教育培训、相关方管理) 职业危害预防和管理1，职业危害识别、 评价与控制2，职业卫生监督管理3, 生产经营单位职业卫生管理七、特种设备设施安全八、事故调查处理的方法及手段 事故事故等级事
4、故类别事故调查原则 事故调查程序 事故原因分析 事故责任分析与处理意见 预防事故重复发生的整改措施事故调查报告 事故等级根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：特别重大事故:是指造成 30 人以上死亡，或者 100 人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者 1 亿元以上直接经济损失的事故；重大事故: 是指造成 10 人以上 30 人以下死亡，或者 50 人以上 100 人以下重伤，或者 5000 万元以上 1 亿元以下直接经济损失的事故；较大事故: 是指造成 3 人以上 10 人以下死亡，或者 10 人以上 50 人以下重伤，或者 1000 万元
5、以上 5000 万元以下直接经济损失的事故；一般事故: 是指造成 3 人以下死亡，或者 10 人以下重伤，或者 1000 万元以下直接经济损失的事故。事故调查原则 事故调查处理按照属地管理，分级负责的原则“四不放过”原则：事故原因没有查清楚不放过；事故责任者没有受到处理不放过；职工群众没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。事故调查组的组成事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。（事故发
6、生单位所在地人民政府应当派人参加。 ）事故调查组履行下列职责： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况 及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。事故调查程序 成立事故调查小组 事故的现场处理 物证搜集 事故事实材料的搜集 证人材料搜集 现场摄影 事故图绘制 事故原因分析 事故调查报告编写 事故调查结案归档事故原因分析 直接原因 机械、物质或环境的不安全状态 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良 人的不
7、安全行为 操作错误，忽视安全，忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当 冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、 调整、焊接、清 扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用 不安全装束间接原因技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误没有安全操作规程或不健全没有或不认
8、真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力其他事故责任分析 直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员 主要责任者 指对事故的发生起主要作用的人员 领导责任者 指对事故的发生负有领导责任的人员 预防事故重复发生的整改措施技术措施 管理措施教育措施防护措施应急措施事故调查报告 事故调查报告内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。事故案例分析答题要领与技巧慎
9、重审题 明确主线 逻辑推理融会贯通 扩散思维 前后呼应案例分析，实战举例教材中的重点案例分析：案例 4 （P4） 案例 6 （P7） 案例 8 （P10） 案例 11 （P14）案例 12 （P15） 案例 13 （P16） 案例 14 （P17）案例 17 （P20） 案例 19 （P23） 案例 22 （P28） 案例 23 （P29） 案例 31 （P38） 案例 40 （P48） 案例 20 （P26） 案例 30 （P37） 案例 41 （P50）案例 63 （P74） 案例 43 （P52） 案例 44 （P53） 案例 56 （P66） 案例 57 （P67） 案例 58 （P68）
