1、单个腹透中心腹膜炎情况分析及防治对策中国中西医结合肾病杂志 2006 年 3 月第 7 卷第 3 期(ITWN.March2006.,oL,No.3单个腹透中心腹膜炎情况分析及防治对策梁鸿卿熊飞腹膜炎是腹膜透析的主要并发症,随着腹透装置的改进.腹膜炎的发生率较以往已明显降低,但仍是腹透病人退出腹膜透析的最主要原因.故总结我腹透中心 2004 年 1 月1 日-2004 年 12 月 31 日期间发生的腹膜炎情况,积极寻找发生腹膜炎的原凶,并提出防治对策.资料与方法1 资料来源我腹透中心 2004 年 1 月 1 日2004 年12 月 31 日行腹膜透析超过 2 个月的病人,均用 Baxter
2、 公司腹透液,双联系统,共有 84 例腹透病人入选.其中男 46 例,女 38 例;年龄 24 岁80 岁.透析月龄 386 个月;其原发病分别为慢性肾炎 58 例,慢性肾盂 肾炎 14 例,糖尿病 肾病8 例,狼疮性肾炎 4 例.2 腹膜炎诊断标准(1)腹痛和饿反跳痛.(2) 透出液浑浊,白细胞数100 个/mm,其中中性粒细胞50%;(3)透出液中分离出致病菌;三项中具备两项并除外腹腔脏器的活动性炎症即可诊断 lJ.3 观察指标(1)腹膜炎的发生率;(2) 通过询问病史以及检查病人的操作了解腹膜炎发生的原因;(3)腹膜炎的发生与病人原发病的关系;(4)腹膜炎的发生与病人透析月龄的关系.结果
3、l 腹透情况 84 例腹透病人共发生腹膜炎 17 例次,总的腹膜炎发生率为每个月 1/34.5 病人,平均 0.35 次/ 病人/年.透出液培养阳性的有 1O 例,占 58.8%,透析液培养阴性的 7 例,占 41.2%,病原菌革兰氏阳性球菌 8 例,占培养阳性的 80%,革兰氏阴性杆菌 1 例,占培养阳性的 10%,霉菌 l 例,占培养阳性的 10%.2 发生腹膜炎的原因分析操作不规范 7 例(其中操作不当致短管脱落 4 例,操作不规范 3 例),腹泻 2 例,腹透液污染 2 例,原因不明 6 例.见表 1.表 1 引起腹膜炎的原因分析3 腹膜炎的发生与病人原发病的关系 17 例次腹膜炎的发
4、生其原发病分别为:慢性肾炎 14 例次,其中 1 个病人 1 年中 2 次发生腹膜炎.慢性肾盂肾炎 2 例,糖尿病肾湖北省武汉市第医院肾内科(武汉 430022)?171?病 O 例,狼疮性肾炎 1 例.4 腹膜炎的发生与病人透析月龄的关系腹膜炎时的透析月龄 6-28 个月.体会腹膜炎时的病原微生物的来源有:换液时的接触污染 ,导管相关性感染(入,出口处及隧道感染),肠源性感染以及其他内源性感染,其中接触污染是最常见的原因_2.分析我中心引起腹膜炎的原因,操作不规范是引起腹膜透析相关腹膜炎的主要原因,其中操作不规范致短管脱落是引起腹膜炎的重要原因,在我中心引起腹膜炎的诱因中可以肯定因短管脱落引
5、起的有 4 例,全部为腹透管与钛接头处脱落,占腹膜炎的 23.5%,而存腹膜透析过程中发生短管脱落的病人数远不只 4 例,绝大多数病人立即放液冲洗管道,再接上短管,并未引起腹膜炎,而发生腹膜炎的这4 例病人短管脱落后未经消毒就直接安装短管,以致发生腹膜炎.针对这一问题,我中心教育患者收管后立即把短管放入腹透管专用腰带中,以避免不小 DtJk 压住短管 ;换液时注意不要扯压住短管,若发生短管脱落,即放液冲洗管道,然后用蓝夹子夹住腹透管,带上钛接头及短管来医院,由专科护士给予腹腔冲洗,消毒钛接头及短管处理.另外,偿试用改良式钛接头(钛接头接腹透管后,外面再套一钛螺母),但该法是否能减少短管脱落,还
6、需进一步观察.操作不规范还包括换液前没有洗丁_,戴口罩,部分病人夜晚干腹,而且目前空袋与新腹透液连在一起,为节约一袋腹透液,病人直接从短管处放液,甚至对着厕所放液;还有1 例病人因出液不畅,自行断开短管,用牙签掏,以致发生腹膜炎.导致腹膜炎的致病菌最常见的为凝血酶阳性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,从致病菌的种类上分析可以发现绝大多数与皮肤有关 l3j.我中心统计的结果与此一致,革兰氏阳性球菌感染占培养阳性的 80c6,而且在以上 17 例腹膜炎中,79 月份发生的腹膜炎为 1l 例,占全部腹膜炎的68.7%,远高于其他月份,考虑与夏天天气炎热,患者皮肤出汗易污染腹透管,而且夏天易腹泻有关.在北京大
7、学第一医院 2002 年腹透中心腹透相关性腹膜炎的分析中,糖尿病病人腹膜炎的发生率显着高于非糖尿病病人【.而我中心 8 例糖尿病患者未发生腹膜炎,分析原因可能与我中心糖尿病病人相对较少,胰岛索均为皮下注射,而不是加入腹透液,减少了污染机会;专科护士经常检查以及经常向糖尿病病人强调“无菌操作“ 有分析我中心腹膜炎与透析月龄的关系可看出,发生在透析 616 个月的占 84%,说明在此期间患者最易放松警?172?中国中西医结合肾病杂志 2006 年 3 月第 7 卷第 3 期cJ1TWN.March20o6.,o1.7.No.3惕.产生侥幸心理.在碘伏帽使用之前,我中心腹透病人因消毒液不慎灌入腹腔而
8、引起的化学性腹膜炎偶有发生,使用碘伏帽之后,化学性腹膜炎未再发生 1 例,但值得注意的是,少数病人为节省费用,1 个碘伏帽反复使用,可能是引起细菌性腹膜炎的重要原因.因此,我中心非常强调碘伏帽不能反复使用.腹透液污染也是引起腹膜炎的重要原因,部分病人进液前发现腹透液外袋破裂,部分病人甚至发现腹透液有少许漏出,这样的腹透液外观虽然变化不大,但是实际上可能已有细菌生长.针对这个问题,我中心教育患者换液前首先用双手挤压腹透液袋子,发现外袋内袋破裂的要弃之不用.总之,在对腹透病人教育中,我们发现仅仅对病人强调“无菌操作“ 是远远不够的,病人的知识层次不一样,理解深度也不一样.针对操作不当引起腹膜炎,我
9、中心除强调“无菌操作“外,对发生过的 .以及我们能够得到的错误操作,在病人开始行腹透时就讲给病人听,以尽量避免腹膜炎的发生.糖尿病需用胰岛素的,尽量皮下注射,而不是加入腹透液,以减少污染机会.发生腹膜炎再次入院时,专科护士检查病人的操作,进行再培训.参考文献1.叶任高,汪涛+腹膜透析并发症.见:沈清瑞,叶任高,余学清.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社,1999.175176.2.汪涛,王莹.腹膜透析现状.医师进修杂志,2002,25(2):1315.3.陈华蓉,张万帆,李雄根,等.持续不卧床腹膜透析腹膜炎40 例总结.河北医学,2003,9(5):427 428.4.王秀芬,甘红兵,汪涛
10、.腹膜透析相关性腹膜炎的临床分析.医师进修杂志,2003,12(26):l8.(收稿:20051219)血液透析治疗老年人慢性肾衰竭 86 例分析邹香国李雪峰李伟张春荣粱湖随着人群平均寿命的延长,老年血液透析患者也随之增加,由于老年人生理方面的变化,加之疾病的复杂性,对血液透析的耐受性比一般患者为差,如何提高老年血透患者的长期生存,已成为当今人们普遍关心的问题.本文就我院近 3 年来 86 例老年血液透析患者的临床资料作一回顾性分析.资料与方法1 一般资料本组患者男 48 例,女 38 例.年龄 60 岁-70 岁者 65 例,7l 岁者 2l 例.其中慢性肾小球肾炎22 例(25.7%),高
11、血压性.肾脏病 17 例(19.8%), 糖尿病肾病 21 例(24.4%),慢性.肾盂.肾炎 9 例(10.5%), 多囊.肾 9 例(10.5%),梗阻型肾脏病 8 例(9.3%). 血透前平均血肌酐(726.7215.2)tmol/L,平均内生肌酐清除率(8.12.5)rrd/min.2 透析方法用日本产血液透析机(JMS-SDS 一 20型),常规碳酸氢盐透析,每周 23 次,每次 4.55h,血流量 150-250ml/rain,应用肝索 0.3-0.5mg/t,抗凝,或用低分子肝素钙 5000IU 静脉推注,透析前一次给药.血管通路建立方式:动一静脉内瘘或中心静脉插管过度到动静脉内
12、瘘.透析用膜面积为 1.21.5m2F透析器,进口血路管.透析用水为反渗水,透析液流量 500ml/min.结果1 并发症(1)心力衰竭 :心力衰竭为最常见的并发症之一,在透析过程中出现心力衰竭者 64 例,发生率为74.4%.心衰发生的因素从病因看以糖尿病.肾病发生率河南科技大学第二附属医院肾内科(洛 Jjf471000)80.95%(17/21)为最高,其次为高血压性肾脏病 ,发生率为58,8%(10/17),从病程上看各年龄段发生率无明显差异.心衰发生后给予扩血管药物,强心药物及强化透析等措施,病情可好转.(2) 营养不良:主要为低蛋白血症,其发生率达 81,2%(69/86),其血白蛋
13、白平均为 (28.33.5)g/L,其发生原因与控制饮食,消化功能差,高龄及透析开始的早晚有密切关系.(3) 高血压:其发生率 72,1%(62/86),以收缩压增高为主,在透析过程中,血压逐渐增高,舌下含化消苯地平 10nag 或 /和消心痛 10nag,血压可明显下降.(4)低血压:其发生率为 50,0%(43/86)主要与脱水速度过快有关,当血压低于 90/50mmI-Ig 时停止超滤,或泵前给予 25%的葡萄糖注射液 100ml 或生理盐水 200ml 快速滴注,血压可回升.(5)脑血管意外 :在透析过程中病人脑血管意外(脑出血和脑梗死)发生率为 l6+3%(14/86),发生率较一般
14、血液透析为高.可能与本组患者年龄大,且原发病为高血压和糖尿病患者较多有关.(6)消化道出血:发生率19.75%可能与肝素的应用及毒素对胃肠道刺激有关系.(7)心包积液: 发生率为 17.4ok(15/86),可能与透析不充分有关.(8)贫血 :老年血透患者贫血发生率增高 ,平均血红蛋白为(6.1 2.8)g/L,这与每次透析时有少量失血有关,也与营养不良,骨髓造血功能下降有关,可加大促红细胞生成素的用量,补充铁剂,叶酸,维生素 Bl2,以纠正贫血.2 透析充分性临床多用 Kt/V 衡量透析充分性,本组资料中,86 例老年透析患者的 Kt/V 平均值为 1.280.29,接近透析充分性标准,与同期的中,青年组的 Kt/,平均值 1.170.20 对比,无统计学差异【2J.3 存活率(1)存活 1 年以上者为 49 例(占 56.9ok),
