1、王建六 北京大学人民医院妇产科,子宫内膜癌诊治关注几个问题,OUTLINE,FIGO 2009新分期的临床意义 子宫切除范围 淋巴结切除指征,子宫内膜癌09分期修订（1）,如何判断侵肌深度？,TVS：准确率84.6%，浅肌层为82.4%深肌层为77.9%，无侵肌100% MRI:90% 术者肉眼剖视准确性89.7% 病理医生肉眼观察 86.2% 冰冻切片 91.4%建议TVS+MRI，注重术中剖视,子宫内膜癌09分期修订（2）,累及宫颈内膜腺体的预后和期无差异,如何判定宫颈间质受侵？,子宫内膜癌09分期修订(3),09分期删去细胞学检查结果,为什么要删去细胞学检查？,腹水细胞学阳性和腹腔或淋巴
2、结的转移不相关，不影响预后 没有足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系,FIGO仍推荐进行细胞学检查，并单独报告结果,子宫内膜癌09分期修订（4）,主动脉旁淋巴结转移预后比盆腔淋巴结转移差,163 case 35 (21.5%) nodal metastases positive pelvic 26 (16.0%) aortic 24 (27.3%) Isolated aortic 17 (19.3%) The recurrence rate was higher (63.6%) among patients with upper aortic lymph node meta
3、stases all those who recurred died of disease within seven to 28 months. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(2):98-102,Is aortic lymphadenectomy necessary?,子宫内膜癌标准术式 I期筋膜外子宫切除术？ II期广泛（改良的）子宫切除术？,子宫内膜癌如何切除子宫？,筋膜内子宫切除术,全宫切除术,筋膜外子宫切除术？,筋膜外子宫切除术,定义？ 手术中要点？ 与全子宫切除术异同？,筋膜外子宫切除术,现代妇产科手术与技巧史常旭 主编 人民军医 2004 妇产科临床解
4、剖学苏应宽 等主编 山东科技出版社 2001 实用妇科腹腔镜手术学李广仪主编 人民卫生2006 妇科手术学万小平主译 人民卫生2003均无描述,15,I期子宫内膜癌 子宫切除范围：比较明确，存在混淆 筋膜外子宫切除术？ 全子宫切除术？ 二者异同？ 次广泛子宫切除术？,子宫切除范围值得探讨,子宫内膜癌子宫切除的范围,I期子宫内膜癌 GOG2010:Women with endometrial cancers should undergo total abdominal hysterectomy and BSO), pelvic/paraaortic dissection 妇科常见恶性肿瘤治疗指南
5、：筋膜外子宫切除术 林巧稚妇科肿瘤学：全子宫切除术 妇产科学第七版（林仲秋）：筋膜外子宫切除术,筋膜外子宫切除术？ 标准全子宫切除术？,仁者见仁，智者见智下推膀胱至宫颈外口水平下较低水平主韧带：宫颈旁切除（贴而略离开）宫骶韧带：单独处理阴道切除1cm,17,广泛子宫切除术 必要性？ 改良广泛（根治）子宫切除术 缩小的广泛子宫切除术？ （II型子宫切除术）,广泛子宫切除术目的：切除宫旁可能的转移 文献：样本例数较多的回顾性研究 Sartori E, et al. Int J Gynecol Cancer 2001;11(6):430437203 cases：10-Y OS 74% (TAH) v
6、s 94%(RH) Boente MP,et al. Gynecol Oncol 1993;51(3):316322.202 cases：5-Y OS 77% (TAH) vs 86%(RH) Cornelison TL, Gynecol Oncol 1999;74(3):350355.932 cases：5-Y OS 84% (TAH) vs 93%(RH) OP alone5-Y OS 83% (TAH) vs 88%(RH) OP+RT,KOREA， JAPAN：Choose the surgical extent of hysterectomy through their own di
7、sposition and do not strictly adhere the results of pre operative evaluation. JAPANESE groupmore than 70% of institutes never perform RH without regarding the preoperative status of cervical involvement (Watanabe) NORTH AMERICAN：20%-30% center,宫颈累及一定要行广泛子宫切除术吗？,THIS IS AN AREA OF CONTINUED DEBATE！,2
8、1,J Korean Med Sci 2010; 25: 552-6,原因：Current pre-operative evaluation method is not sensitive enough to detect cervical invasion Medical status cervical stromal invasion should be followed by adjuvant radiotherapy and thus, the prognosis would not be changed by performing a high morbidity producing
9、 surgery considering the low incidence of PMI,原因：4.Metastasis characteristics: different from cervical cancer PMI: low incidence 6% PMI(+): LN(+) 80% LN(+): PMI(+)45% Metastasis patterns:direct invasion of cancer cells to the parametrial connective tissuesparametrial lymphvascularspace invasion freq
10、uently seen in patients with deep myometrial involvement without cervical involvement,妇科常见肿瘤诊治指南 中华医学会妇科肿瘤分会 p49 I期子宫内膜癌应行手术分期 术式为筋膜外子宫切除术及双附件切除术盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除和（或）取样术 腹主动脉旁淋巴结切除/取样指征：可疑淋巴结转移 特殊组织类型 CA125显著升高 宫颈受累深肌层受累 低分化,I期子宫内膜癌淋巴结切除必要性？,全国高等院校教材 妇产科学 乐杰主编 林仲秋编写 p275 I期子宫内膜癌应行筋膜外子宫切除术及双附件切除术盆腔及腹主动脉旁
11、淋巴结切除和（或）取样术 下列情况之一，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 和（或）取样术 可疑淋巴结增大 宫颈受累 CA125显著升高 特殊组织类型 低分化 深肌层受累 癌灶累及宫腔面积超过50%,Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007585. Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer. May K, Bryant A, Dickinson HO, Kehoe S, Morrison JUniversity of Oxford, Womens Centre,No e
12、vidence that lymphadenectomy decreases the risk of death or disease recurrence compared with no lymphadenectomy in women with presumed stage I disease.The evidence on serious adverse events suggests that women who receive lymphadenectomy are more likely to experience surgically related systemic morb
13、idity or lymphoedema/lymphocyst formation.,国外近2年的文献报道,Lancet. 2009 Jan 10;373(9658):125-36. Epub 2008 Dec 16. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study.,Collaborators (180) Amos C, Blake P, Branson A, Buckley CH, Redman CW, Shepherd J,
14、Dunn G, Heintz P, Yarnold J, Johnson P, Mason M, Rudd R, Badman P, Begum S, Chadwick N, Collins S, Goodall K, Jenkins J, Law K, Mook P, Sandercock J, Goldstein C, Uscinska B, Cruickshank M, Parkin DE, Crawford RA, Latimer J, Michel M, Clarke J, Dobbs S, McClelland RJ, Price JH, Chan KK, Mann C, Rand
15、 R, Fish A, Lamb M, Goodfellow C, Tahir S, Smith JR, Gornall R, Kerr-Wilson R, Swingler GR, Lavery BA, Chan KK, Kehoe S, Flavin A, Eddy J, Davies-Humphries J, Hocking M, Sant-Cassia LJ, Pearson S, Chapman RL, Hodgkins J, Scott I, Guthrie D, Persic M, Daniel FN, Yiannakis D, Alloub MI, Gilbert L, Hes
16、lip MR, Nordin A, Smart G, Cowie V, Katesmark M, Murray P, Eddy J, Gornall R, Swingler GR, Finn CB, Moloney M, Farthing A, Hanoch J, Mason PW, McIndoe A, Soutter WP, Tebbutt H, Morgan JS, Vasey D, Cruickshank DJ, Nevin J, Kehoe S, McKenzie IZ, Gie C, Davies Q, Ireland D, Kirwan P, Davies Q, Lamb M,
17、Kingston R, Kirwan J, Herod J, Fiander A, Lim K, Head AC, Lynch CB, Browning AJ, Cox C, Murphy D, Duncan ID, Mckenzie C, Crocker S, Nieto J, Paterson ME, Tidy J, Duncan A, Chan S, Williamson KM, Weekes A, Adeyemi OA, Henry R, Laurence V, Dean S, Poole D, Lind MJ, Dealey R, Godfrey K, Hatem MM, Lopes
18、 A, Monaghan JM, Naik R, Evans J, Gillespie A, Paterson ME, Tidy J, Ind T, Lane J, Oates S, Redford D, Ford M, Fish A, Larsen-Disney P, Johnson N, Bolger A, Keating P, Martin-Hirsch P, Richardson L, Murdoch JB, Jeyarajah A, Lamb M, McWhinney N, Farthing A, Mason PW, Kitchener H, Beynon JL, Hogston P
19、, Low EM, Woolas R, Anderson R, Murdoch JB, Niven PA, Kerr-Wilson R, Chin K, Flynn P, Freites O, Newman GH, McNally O, Cullimore J, Olaitan A, Mould T, Menon V, Redman CW, George M, Hatem MH, Evans A, Fiander A, Howells R, Lim K, Cawdell G, Warwick AP, Eustace D, Giles J, Leeson S, Nevin J, van Wijk
20、 AL, Karolewski K, Klimek M, Blecharz P, McConnell D.,median follow-up of 37 months (IQR 24-58) 191 women had died: 88/704 standard surgery group103/704 lymphadenectomy group 251Recurrent disease 107/704 standard surgery group144/704 lymphadenectomy group),no evidence of benefit：OR or DFS for pelvic
21、 lymphadenectomy in early endometrial cancer. Pelvic lymphadenectomy cannot be recommended as routine procedurefor therapeutic purposes outsideof clinical trials.,早期：LND并未降低复发 改善生存,1996年10月到2006年3月 意大利多个中心的514例术前FIGO分期为期子宫内膜癌患者 随机分配接受盆腔淋巴结切除术（n=264）或者不进行此手术（n=250）,意大利研究,生存上没有差异,5年DFS 5年OS 未接受淋巴结切除术
22、81.7% 90.0% 接受淋巴结切除术 81% 85.9%,复发时间和复发率相似,复发时间 复发率（mth） （49mth） 未进行淋巴结切除 13mth 33例（13.2%） 淋巴结切除术者为 14mth 34例（12.9%）,复发部位相似,LND手术并发症明显增加,在手术时间和住院时间上，两组有显著的统计学差异 接受盆腔淋巴结切除术的患者有较高的早期和晚期术后并发症率，两组出现并发症的患者分别为81例和34例。,子宫内膜癌淋巴结切除利与弊 争论“由来已久”！,I期患者真的可以不切除淋巴结吗？,Lesion sites and region Depth of myometrial inva
23、sion Cervical invasion Extrauterine invasion or not, single or multiple Pathological grade and classification Lymph vascular invasion(LVI),淋巴转移相关因素,有指征行腹膜后淋巴结切除术,术前B超、MRI等估计深肌层受侵 术前病理分级为G3 术前临床分期II期以上 术中探查腹膜后淋巴结可疑转移 术中发现侵肌1/2 术中发现宫腔50%以上有病灶累及 子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌等,TodoY et al. Survival effect of para-aorti
24、c lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet. 2010 Apr 3;375(9721):1165-72,Combined pelvic and para-aortic lymphadenectomy is recommended as treatment for patients with endometrial carcinoma of intermediate or high risk of recurrence.,一定要切除腹主动脉旁淋巴结吗？
25、,ESMO2009,Intermediate-risk group: aged 60 yrs deeply invasive G1 or G2superficially invasive G3 High-risk group:deeply invasiveG3StageIILVSI+Rare pathological types(UPSC CCC),内分泌治疗必要性？,内分泌治疗主要为大剂量孕激素治疗：晚期、复发子宫内膜癌患者；要求保留生育能力的早期子宫内膜癌患者。 至今子宫内膜癌的内分泌治疗尚无统一规范的治疗方案。,抗雌激素治疗-孕激素治疗,甲羟孕酮（MPA）, 250-500mg/d，口服
26、 甲地孕酮 160mg/日，口服 己酸孕酮 250-500mg/日，肌注 建议应用孕激素1年及以上,内分泌治疗对预后的影响,复发/转移 内分泌治疗组 11例（13.4%）对照组 21例（23.6%） （ X2 = 2.908，p = 0.088 ） 癌死亡 内分泌治疗组 10例（12.2%） 对照组 18例（20.2%） （ X2 = 2.010，p = 0.156 ）（王志启 王建六等，中华医学杂志，2005）,内分泌治疗对预后的影响,无瘤生存率 三年 五年 内分泌治疗组 84.9 %4.7 % 77.1 %7.2 % 对照组 79.3 %4.8 % 72.4 %5.8 %,（王志启 等，中
27、华医学杂志，2005 ）,治疗时间与复发/转移的关系,内分泌治疗组：* 12 月 复发/转移 7 例（25.9%）* 12 月 复发/转移 4 例（ 7.3%）对照组 复发/转移 21 例（23.6%）（F=5.532，P=0.020） （王志启 王建六等，中华医学杂志，2005 ）,子宫内膜癌内分泌治疗副作用,美国GOG的研究：血栓性静脉炎（5%），肺栓塞（1%） 常见轻度体液潴留、消化道反应和精神抑郁等。 人民医院研究：可逆性肝功损害及体重增加，无明显血栓栓塞性疾病或其它副作用发生，患者生活质量提高。,孕激素治疗禁用或慎用,肝、肾功能不全者 严重心功能不全者 有血栓病史者 糖尿病患者 精神抑郁者 对孕激素类药物过敏者,子宫内膜癌内分泌治疗,建 议 对无禁忌症的患者 应用大剂量孕激素治疗12个月以上 能增进食欲，改善生活质量 可减少复发,问题依然是问题？疑问可能更多？,
