1、腹 泻,嘉兴市第一医院儿科教研室陈智清,小儿,Infantile Diarrhea,【目的要求】,掌握本病的病因、病理生理与临床表现的关系。 了解本病的发病机理 掌握本病的诊断与治疗。 熟悉本病的鉴别诊断。 了解本病的预防。,什么是腹泻病？是一组由多病原、多因素引起的以 大便次数增多和大便性状改变为特点的 常见病。,感染性腹泻病非感染性,肠炎 痢疾 霍乱,病毒 细菌 真菌 寄生虫,食饵性腹泻 症状性腹泻病 过敏性腹泻病 其他,易感因素,主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。,1.病毒感染:轮状病毒（Rotavirus），Norwalk V 、ECHO V、 coxsackie V，冠状病毒、星
2、状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节。,(一)感染因素,病因,肠道内感染,2.细菌感染夏季多见,(1) 致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组a.致病性大肠杆菌（EPEC）b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（EHEC）e.粘附集聚性大肠杆菌（EAEC）,(2) 空肠弯曲菌 (3) 耶尔森氏菌 (4)其他：变形杆菌、金葡菌等,3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染中耳炎、上感、肺炎等,(二)、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷过热, 发病机制 ,分为4种类型
3、 ： 分泌型肠腔内电解质分泌过多 渗出型炎症所致的液体大量渗出 渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 肠道功能异常肠道运动功能异常,柱状上皮,1.病毒性肠炎 （轮状病毒）,一、 感 染 性 腹 泻,（1）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞 细胞变性、坏死、脱落 吸收功能障碍,（2）继发性十二指肠双糖酶活力降低消化不全产物积滞肠腔渗透性腹泻。,临床上以水样便为特征。,（3）载体减少上皮细胞钠转运功能障碍水、电解质进一步丧失,病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制,粘膜受累、绒毛破坏,绒毛缩短 微绒毛肿胀、紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减
4、少,葡萄糖钠与载体结合 偶联转运障碍,糖、脂肪吸收减少,1分子乳糖6分子乳酸,渗透压增加,水样腹泻,ETEC所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细 胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称分泌性腹泻，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。,2、细菌性肠炎 病原菌不同，发病机理不同,（1）肠毒素性肠炎 以ETEC为例,ETEC,在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖,不耐热肠毒素（LT）,肠毒素,耐热肠毒素 （ST）,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内ATP cAMP,GPT cGMP,抑制小肠吸收Na+、C
5、l-和水，并促进Cl-分泌,大量水样便,肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度,（2）侵袭性肠炎：细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生 炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起 渗出和溃疡，称为渗出性腹泻，临床上以 粘液血便为特征，大便镜检见大量红细 胞、白细胞。 如EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等,（二）非感染性腹 泻,发酵腐败,肠腔内渗透压增高,临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。,食物质、量不当,细菌上移并繁殖 内源性感染,分解食物,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠蠕动增加,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒, 临床表现 ,急性腹泻（病程
6、2周） 一、腹泻的共同临床表现 （1）轻型腹泻 1. 多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病 毒或非侵袭性细菌感染引起。 2. 胃肠道症状:大便10次日，量不多稀便或蛋花汤样，大便镜检大量脂肪球。3. 无明显脱水及全身中毒症状。,（2）重型腹泻 1. 多由肠道内感染所致 2. 全身中毒症状明显 3. 胃肠道症状明显，纳差、呕吐、大便10次日 数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。 4. 伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。 5、大便检查：可见脂肪球、白细胞。,二、几种特殊类型肠炎的临床表现,1、轮状病毒肠炎 (1) 冬秋季发病；,(2) 6月2岁多见；,(3)起病急，伴发热和呼吸道症状，中毒症状 较
7、轻；,(4) 呕吐较多，先吐后泻；,(5) 大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水 多,(6) 多为自限性疾病，病程7天左右；,2、大肠杆菌肠炎 58月发病 (1) ETEC 症状轻重不一； 大便呈蛋花汤样，水样。 大便镜检：无白细胞脂肪球。,(2) EIEC 起病急、中毒症状重、高热、休克。 腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。 大便镜检：大量白细胞、红细胞,(3) EPEC 起病较缓 大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液 镜检：有少量白细胞 多在新生儿室流行或侵袭体弱儿 (4)EHEC 潜伏期37天 急性腹痛、低热或不热、呕吐、水样便或血水样便，镜检大量红细胞 併发症：溶血尿毒综合征、血小板减少性紫癜,
8、3、抗生素诱发的肠炎 (1) 金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关 中毒症状重 发热、休克、电解质紊乱 大便暗绿色，粘液多可有血便 镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性,(2)伪膜性小肠结肠炎 难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素） 使用抗生素1周内或停药46周发病 黄绿色水样便或血便，可见伪膜 可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、胀，全身中毒症状 结肠镜、厌氧菌培养助诊,（3）真菌性肠炎多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激 素小儿身体其它部位有真菌 感染体征大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样镜检有真菌孢子、假菌丝,4.鼠伤寒沙门氏菌肠
9、炎 多为2岁以下婴幼儿，尤其是新生儿、幼婴。, 年龄愈小，病情愈重，并发症越多，可引起败血症、脑膜炎。, 起病较急，发热，腹泻，腹胀，大便性质易变，新生儿可间歇排白色粘冻样便。, 镜检有红、白细胞和脓细胞。, 预后：新生儿、幼婴不及时治疗预后差，部分病儿病后排菌达2月以上,（二）迁延性腹泻（病程2周） 慢性腹泻(病程2月),急性感染性腹泻未彻底治疗多见 人工喂养、营养不良患病率高 长期滥用抗菌素,诊断与鉴别诊断,诊 断,1、大便次数比平时增加 2、大便性状改变 注意有无水、电解质紊乱 及酸碱失衡、病因,鉴别诊断,一、大便无或偶见白细胞者，如轮状病毒、 ETEC、寄生虫、肠道外感染。1、生理性腹
10、泻 2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病,二、大便有较多白细胞者1.菌 痢2.坏死性肠炎, 治 疗 原则：调整饮食，预防和纠正脱水， 合理用药，加强护理、预防并发症,(一)饮食疗法 (二)护理 (三)控制感染,大肠杆菌、空肠弯曲菌 耶尔森氏菌、鼠伤寒,庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、头孢、 SMZCO等,金葡肠炎新青 、万古 霉菌制霉菌素、克霉唑 寄生虫，梨形鞭毛虫，可用灭滴灵,病毒、非侵袭性细菌，一般用支持疗法。侵袭性细菌所致肠炎，使用抗生素,（四）微生态疗法 （五）对症治疗腹胀补钾、茶辣敷脐、肛管排气止吐VitB6、冬眠灵止泻前3天避免用止泻药,1、合理喂养 2、培养卫生习惯 3、护理 4
11、、做好消毒隔离 5、避免滥用广谱抗生素,预防,思考题,1.男孩，10个月，呕吐腹泻5天，伴高热，大便56次/日，初为水样，随即为粘冻样大便，偶有带血，量不多。体检：轻度脱水貌，心、肺、腹无特殊。大便常规：粘液便，WBC1520/高倍镜，偶见吞噬细胞。连续大便培养两次未见痢疾杆菌，该患儿腹泻最大可能的病因是：( )A产毒性大肠杆菌 B侵袭性大肠杆菌 C埃可病毒 D鞭毛虫 E阿米巴,2.感染性腹泻的发病机理？ 3.腹泻的治疗原则？,指患儿现存体液渗透压的改变等渗脱水：水与电解质等比例损失血钠：130150mmol/L主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见,脱水性质,低渗脱水失钠失水血钠130mmo
12、l/L细胞外 细胞内渗透压 低 脑细胞水肿易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状多见于营养不良儿伴腹泻,高渗性脱水失水失Na血清钠150mmol/L 抗利尿激素分泌增多外 内水渗透压 高,口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。,脑细胞脱水,不同性质脱水临床表现,病理生理 等渗 低渗 高渗 NaH2O Na+ H2O H2ONa+ 神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐 尿量 减少 减少不明显 减少 皮肤弹性 稍差 极差 尚可 血压 低 易休克 正常或稍低 血钠 130150 150 （mmol/L),代谢性酸中毒,1、腹泻丢失大量碱性物质； 2、进食少，脂肪氧化、酮体增多； 3、血容量减少，血液浓缩、循
13、环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积； 4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。,原 因：,临床表现：,轻症：呼吸稍快 重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸深快、呼出丙酮味 化验：CO2CP PH 血气BE 负值 AG 分三度 轻 40-30Vo1% 13-18mmolL中 30-20Vo1% 9-13mmolL重 20Vo1% 9mmolL,低钾血症,原 因： 1、进食少，钾摄入量不足. 2、呕吐、腹泻丢失大量钾. 3、血钾被稀释. 4、钾向细胞内转移. 5、利尿后排钾. 6、糖原合成消耗钾血钾3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L),低钾的临床表现 神经肌肉：兴奋性降
14、低、肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀 心脏：心肌收缩力 心律紊乱心肌受损 心音低钝、心动过速 EKG T波低平、双相、倒置、 出现U波 肾损害：浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。 主要表现为手足搐搦和惊厥。,液体疗法,嘉兴市第一医院儿科教研室 陈智清,1、小儿体液平衡的特点： （1）体液总量和分布：年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液,各年龄期体液的分布（占体重）,年 龄 细胞内液 体液总量足月新生儿 35 37 6 78 1岁 40 25 5 70 214岁 40 20 5 65 成 人 40 45
15、10 15 5 55 60,细胞外液,间质液 血浆,(2) 体液的电解质组成：与成人相似，但早期新生儿的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低,血浆电解质组成阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/LNa+ 142 HCO3- 27K+ 5 Cl- 103Ca+ 2.5 HPO4 1Mg+ 1.5 SO4- 0.5 有机酸 6蛋白质 0.8总 量 151 138.3血浆渗透压 289 （280 320mmol/L）,(3) 水代谢特点：水的需要量大，交换率快,体液调节功能不成熟,2、儿科临床常用液体种类,非电解质溶液 5%G.S (278mmol/L) 10%G.S ( 556mm
16、ol/L),电解质溶液,等 渗 液：0.9%NaCl 308mmol/L5%葡萄糖氯化钠 308mmol/L1.87%NaL(1/6M) 334mmol/L1.4%NaHCO3(1/6M) 334mmol/L2:1液 316mmol/L(2分N.S 1份1.4% NaHCO3或1.87%NaL）,碱性液,半渗液,1 : 1 (1份5%G.S 1份N.S)3 : 2 : 1 3份G.S 2份N.S 1份 1.87%NaL;或1.4%NaHCO3,2/3渗液: 3:4:2（ 3份G.S; 4份生理盐水; 2份1.4%NaHCO3或1.87% NaL）,高渗液: 5%碳酸氢钠 3.5渗11.2%Na
17、L 6渗10%KCl 8.9渗 10%NaCl 11渗,1/3渗液: 含钾维持液(100ml含GS80ml ， 生理盐水20ml,10%KCl 1.5ml),(5% NaHCO3 14ml +5%GS 36ml),C稀V稀C浓V浓1.4%505%？14,1.87%5011.2% ? ?8,液体的配制：生理盐水 1.4%NaHCO3 150ml 2 1100 50,2：1液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 3 : 2 : 1150 100 50 300ml,3 ： 2 ：1溶液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3 3 : 4 : 2150 200 100 450m
18、l,3 ： 4 ：2溶液,GS 生理盐水 10%KCl 100ml 80ml 20ml 1.5ml,含钾维持液,1.在重度脱水,有明显周围循环衰 竭者,应先补等渗液,即2:1液,20- 30ml/kg,总量不超过300ml，于 30-60内快速静滴。 （该部分液体属于累积损失量） 2.继续损失和生理需要部份，能 口服尽量口服 3.生理需要量6080ml/kg.d，适用于多种疾病补液,第二天的补液主要是继续损失和生理需要量,注 意：,1.有尿补钾 2.静脉补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不 能推注 3.每日滴注时间不应小于68h 4.一般补46天 5.剂量：34mmol/Kg.d即 kcl 2
19、00300mg/kg.d 即10%氯化钾2-3ml/kg.d严重可给300400mg/kg.d(V+PO),补钾注意事项,纠正酸中毒：,5NaHCO3 5ml/kg.次10葡萄糖酸钙 510ml加等量GS 静推25 MgSO4 0.1ml/kg.次 im q8h,补钙补镁,口服补液：口服补液盐 ORS (Oral Rehydration Solts) 成份： NaCl 3.5gNaHCO3 2.5g 加水KCl 1.5g 1000mlG.S 20g含 220mmol/L 2/3张,小肠 Na+ G K+ ClNa G 血管 Na G 2葡萄糖浓度时偶联转运吸收最好,肠上皮细胞,钠泵,Na+ G
20、,原理：根据小肠的Na+与葡萄糖偶联转运吸收机制,用法： 5080ml/kg 80-100ml/kg8-12h将累积损失补足，余下的ORS加等量 水稀释使用。,一、适应症： 1. 腹泻时脱水预防 2. 用于、脱水而无明显周围循环障碍患儿,注意事项：,二、有明显腹胀、 休克、心肾功能不全或 其它并发症者不用，或应用 过程呕吐频繁、 腹泻增 多，脱水加重应改为静脉补液,三、新生儿不宜用,总 结：,三定：定量、定性、定时间 全天补液总量（含累积损失、继续损失、生理需要） 90120ml/kg 120150ml/kg 150180ml/kg,低渗脱水 23渗含钠液等渗脱水 12渗含钠液高渗脱水 13渗15渗含钠液,三补 补累积损失、 继续损失、 生理需要量,先浓后淡、 先快后慢、 见尿补钾、抽搐补钙,注意观察病情，边补边观察，边调整,最后达到补其所失，纠其所偏，供其所需,四原则,注意：,思 考 题,1.中度脱水的临床表现? 2.液体疗法的三补、三定指的是什么？,
