1、妊娠特有疾病,第一节 妊娠期高血压疾病,概念,妊娠期高血压疾病是妊娠期所特有的疾病。发病率我国9.4，国外712。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。,高危因素,初产妇 孕妇年龄 多胎妊娠 妊娠期高血压病史 家族史,慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病 营养不良 低社会经济状况 血管紧张素基因T235阳性,病因,免疫机制 胎盘浅着床 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗,病理生理变化及对母儿的影响,基本病变：全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡 脑 脑血管痉挛引起脑组织缺血、水肿。 肾 肾小球可能有梗死。肾小球前小动脉极
2、度狭窄。 肝 肝动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血发生不同程度坏死。 心 血管痉挛引起心肌缺血、点状出血。,妊娠期高血压,血压140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常 尿蛋白（） 患者可有上腹部不适或血小板减少，产后方确诊,子痫前期,轻度： BP 140/90mmHg，孕20周以后出现尿蛋白300mg24h或 （）可伴有上腹不适头痛等 重度： BP 160/110mmHg 尿蛋白2.0g24h 或（）持续性头痛或其他脑神经或视觉 障碍；持续性上腹不适,子痫,重度子痫前期基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。 发生于妊娠晚期或临产前称产前子痫 发生于分娩过程中称产时子痫 发生于产后24小
3、时内称产后,慢性高血压并发子痫前期,高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白300mg24h；高血压孕妇妊娠20 周前突然蛋白尿增加，血压进一步升高。,妊娠合并慢性高血压,BP 140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,重度子痫前期的临床症状和体征,1. 收缩压 160180Hg或舒张压 110mmHg 2. 24小时尿蛋白 5g 3. 血清肌酐升高 4. 少尿，24小时尿500ml 5. 肺水肿 6. 微血管病性溶血,7. 血小板减少 8. 肝细胞功能障碍 （血清转氨酶AST.ALT升高） 9. 胎儿生长受限或羊水过少 10. 症状提示显
4、著的末梢器官受累（头痛，视觉障碍等）,除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。,诊断,病史,体征高血压尿蛋白水肿,辅助检查,水肿特点,水肿由踝部开始，(+) 指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；(+) 指水肿延及大腿；(+) 指水肿延及外阴和腹部；(+) 指全身水肿或伴腹水。,5.辅助检查,血液检查 肝肾功能测定 眼底检查 其他检查：,心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度检查,血液检查,测血红蛋白、红细胞压积、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩； 测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维原白原和鱼精蛋白融凝试验（3P试验），了解凝血功
5、能有无异常。,肝肾功能测定,谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定，综合判断肝肾功能。 测定血电解质及CO2结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒。,眼底检查,见视网膜小动脉痉挛，动静脉管径比由2:3变1:21:4。 严重时视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明。 产后多能恢复。,鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠 子痫应于癫痫相鉴别,对母儿的影响,对孕产妇的影响： 重度子痫前期可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。 对胎儿的影响： 胎盘供血不足功能减退，可
6、致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,预测,预测性诊断方法均在妊娠中期进行。,平均动脉压 翻身试验 血液流变学试验 尿钙测定,平均动脉压（MAP),计算公式： (收缩压+舒张压2)311.3kPa (85mmHg)提示孕妇有发生妊高征倾向。,翻身试验,左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。 仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。,血液流变学试验,低血容量： 红细胞压积0.35 血液粘度高： 全血粘度比值3.6 血浆粘度比值1.6 提示孕妇有发生妊高征倾向。,尿钙排泄量,妊娠2434周，测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值可预测子痫前期0.04有预
7、测价值。,预防,三级保健网 加强健康教育 指导孕妇合理饮食与休息 补钙预防,治疗,妊娠期高血压 子痫前期 子痫,妊娠期高血压,适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。 饮食 食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身浮肿应限制食盐。 药物 地西泮2.5mg，1日3次口服，保证睡眠。 4间断吸氧 5 密切监护母儿状态,子痫前期的处理,应住院治疗治疗原则：子痫的处理,解痉 降压 镇静 合理扩容 利尿 适时终止妊娠,镇静,1 地西泮：在抽搐中不能用药口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推,2 冬眠药物冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。 常用冬
8、眠1号合剂（杜冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。 紧急情况：1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。,解痉药物,硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于子痫前期和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。,用药方法 毒性反应 注意事项,硫酸镁,硫酸镁用药方法,肌注：首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次；缺点是血中浓度不稳定，并有局部疼痛。 静脉给药：首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于10%葡萄糖液1000ml中静滴
9、，滴速以每小时1g为宜，不得超过2g，日量1520g。,硫酸镁毒性反应,硫酸镁中毒首先为膝反射消失， 随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制， 严重者心跳突然停止。,硫酸镁注意事项,用药前及用药中定时查膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次； 尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml； 出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。,降压药,仅用于血压过高的患者：,用法,肼苯达嗪 拉贝洛尔 硝苯地平（心痛定） 甲基多巴 硝普钠,常用的药物：,舒张压14.7kPa(110mmHg) 平均动脉压18.7kPa(140mmHg),常用的降压药物,肼苯达嗪：1020mg，每日23次口服；或40mg
10、加于5%葡萄糖液500ml静滴。 拉贝洛尔：首次剂量20mg. 硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后舌下见效快。 甲基多巴：250500mg口服，每日3次； 或250 500mg 加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。 硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。不宜在妊娠期使用,扩容治疗,扩容的指征：常用扩容剂：白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症贫血,红细胞压积0.35 全血粘度比重3.6 血浆粘度比重1.6 尿比重1.020,血液浓缩,利
11、尿药,利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。 速尿：2040mg缓慢静注； 甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。,适时终止妊娠,经治疗适时终止妊娠是重要措施 终止妊娠指征 终止妊娠的方式,引产 剖宫产,终止妊娠指征,子痫前期孕妇经积极治疗2448小时无明显好转； 子痫前期孕妇，胎龄超过34周，治疗好转； 先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟； 子痫控制后612小时的孕妇。,引产,适用于宫颈条件成熟，即宫颈柔软且宫颈管已消失者 行人工破膜
12、后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。 缩短第二产程预防第三产程出血,剖宫产, 有产科指征； 宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩； 引产失败； 胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。,子痫的处理,处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠 严密观察病情，及早发现与处理脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。,控制抽搐,首先硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。 降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿2040mg静注。,血压过高时给予降压药,纠正缺氧和酸中毒：,间断面罩吸氧4碳酸氢钠纠正酸中毒,终止妊娠,子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,护理,应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静，治疗与护理操作轻柔； 严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量； 防止受伤，专人护理，加用床档，防止从床上跌落。 应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。,
