1、妊娠期高血压疾病,许昌市中心医院妇产科,概念 1、是孕产妇特有的疾病（不怀孕的妇女，不会患本病） 2、发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期 3、主要临床症状表现为三大症状：高血压、尿蛋白及水肿,4、严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等； 5、本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一，在我国城市中，占孕产妇死亡的第一位（在我国农村，产科出血占孕产妇死亡的第一位）占围产儿死亡的第二位。 6、妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎儿及附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及附属物脱离母体，症状可以在短时间内迅速消失； 7、发病率：9.4%（全国25省市流
2、行病学调查）,引起产妇死亡的六大原因： 产科出血； 2、妊娠期高血压疾病； 3、妊娠合并心脏病； 4、妊娠合并肝脏病； 5、羊水栓塞； 6、产褥感染 以上六种情况是目前威胁孕产妇生命健康最严重的原因。 需要说明的是： 在城市，妊娠期高血压疾病是引起孕产妇死亡的第一位原因，妊娠期高血压疾病的围产儿死亡是围产儿死亡的第二位原因。,1996-2000年全国116个监测点的流行病学调查结果 1996年全国孕产妇前3位死亡原因 产科出血、妊娠期高血压疾病及妊娠合并心脏病 2000年为产科出血，妊娠期高血压疾病及羊水栓塞 2000年城市前3位产科出血、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病 农村为产科出血、妊娠期高血
3、压疾病、羊水栓塞,“母亲安全”的问题越来越引起国际社会的重视，目前全球每年有一亿五千次分娩，有58万余母亲死亡，相当于每日的每分钟就有一位母亲死亡，而99%的孕产妇死亡是发生在发展中国家。 我国政府已向世界承诺：到2000年，将孕产妇死亡率比1990年减少一半。,产科医生的宗旨是：为了母亲，要保全孩子，为了孩子，要保全母亲，母、子双全，皆大欢喜 而妊娠期高血压疾病却是严重威胁母、儿生命安全的疾病之一,二、病因；尚不清 （一）PIH发病的有关因素 （二）病因相关学说： 1、免疫抑制学说 2、胎盘浅着床学说 3、血管内皮细胞受损 4、遗传因素:血管紧张素原基因T235变异,子癇前期第五凝血因子Le
4、iden突变率高. 5、营养缺乏:钙,硒,锌,维生素E,维生素C. 6、胰岛素抵抗 7、凝血系统与纤溶系统失调学说 8、其它,高危因素 初产妇,孕妇年龄小于18或大于40岁,多胎妊娠,妊娠期高血压病及家族史,慢性高血压,慢性肾炎,抗磷脂综合征,糖尿病,血管紧张素因子阳性，营养不良及低社会经济状态等.,三、病理生理变化 Pathophysiology 全身小A痉挛（最主要）血管狭窄高血压 外周阻力上升 蛋白尿组织缺血、缺氧 水肿,（二）主要脏器的病理变化 1、脑：脑血管痉挛缺血出血、水肿感 觉迟钝;昏迷,脑疝;视物模糊失明;头疼 血栓形成,脑梗死 2、肾：（）缺血、缺氧:肾小球扩张20%,内皮细
5、胞肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度 (2)肾血流量,肾小球滤过量下降血尿酸,肌酐,浓度升高少尿和肾功衰竭,3、胎盘：绒毛的浅着床和胎盘血管痉挛子宫胎盘血流灌注血管窄,内皮损害,血浆成分及脂质沉积胎盘血管急性动脉粥样硬化胎盘功能下降FGR,胎儿窘迫,胎盘早剥 4、眼底：视网膜小动脉痉挛视乳头水肿,视网膜絮状渗出和出血. 严重时出现视网膜脱离患者可出现视力模糊或失明。 注视网膜:其小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度,也反映本病的严重程度,5、.肝肝功能异常,各种转氨酶升高; 肝动脉周围阻力增加,门静脉周围坏死;肝包膜下血肿形成,肝破裂. 6、心脏,血管血管痉挛,外周阻力增加,血
6、压升高;心肌收缩力和射血阻力增加,低排高阻;心室功能处于高动力状态.心肌缺血,间质水肿, 严重致心衰，心肌点状出血或坏死 7、血液血管壁渗透性增加,血液浓缩红细胞比容上升 高凝状态微血管病性溶血凝血因子缺乏HELLP/DIC反映凝血功能的严重程度和疾病的严重程度,分类妊娠期高血压,临床表现 BP140/90mmHg,妊娠首次出现,产后12周 恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适 或血小板减少,产后方可确诊.,四、临床表现及分类,子癎前期 轻度,BP140/90mmHg ,孕20周后出现;尿蛋白300mg/24h或(+).可伴有上腹部不适及头疼等症状.,重度,BP 160/110mmHg
7、;尿蛋白5.0g/24h或 (+ );血肌酐106umol/L;血小板100109/L; 微血管病性溶血(血LDH升高) ;血清ALT AST升高;持续性头疼或其它脑神经或视 觉障碍;持续性上腹部不适.,子癎,在子癎前期基础上出现的抽搐或昏迷 子癎抽搐的特点：进展迅速,前驱症状短暂,表现为抽搐,面部充血,口吐白沫,深昏迷;随之深部肌肉僵硬,很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥,有节律的肌肉收缩和紧张,持续约11.5分钟,其间患者无呼吸动作;此后抽搐停止,呼吸恢复,但患者仍昏迷,最后意识恢复,但困惑,易激惹,烦躁. 发作过程中容易发生唇、舌咬伤，有过舌被咬断者。,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若
8、出现尿蛋白阳性; 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加, 血压进一步升高或血小板5g 血清肌酐升高 少尿,24小时尿 3mmol/L中毒) 膝反射减弱或消失,全身肌张力减退,呼吸困难,复视,语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸,心跳停止,慢性高血压并 发子癎前期,妊娠合并慢性高血压总结：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过程，重度尤其子癎并发症多。,BP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,五、诊断 1、病史有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。 2、临床症状 3、辅助检查,1尿液检查：测尿比重，1.020表示尿液
9、浓缩，反映血容量不足，血液浓缩。重点查尿蛋白，定量5.0g/24h+，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。2血液检查：有条件单位，应对重症患者作必要的血液检查，包括血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca+ +、CO2结合力、肝肾功及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。,3眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。
10、,4心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。5B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。,6其它检查：如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预,六、鉴别诊断慢性肾炎合并妊娠癫痫脑炎脑肿瘤脑溢血癔病糖尿病酮症酸中毒低血糖昏迷,七、对母儿的影响 1、对孕产妇的影响 2、胎盘早剥 3、凝血功能障碍 4、HELLP综
11、合征,2、对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。 致胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,八、治疗,轻度子癎前期可在门诊治疗，重度子癎前期应住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠，防治子癎及严重并发症。,（一）一般治疗1左侧卧位休息：休息对子癎前期极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。2.饮食 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。3精神和心理治疗 解除思想顾虑，避免一切不良刺激。,（二）药物治疗1解痉药物硫酸镁 子癎前期首选的解痉药物。抗胆硷药物 6542 1020mg，肌注6小时一次，2050mg加于10
12、%葡萄糖500ml中静滴，对呼吸困难，频繁抽搐者尤其适用。,2镇静药物安定 510mg，口服，一日三次。重症1020mg，肌注或静推。苯巴比妥 鲁米那钠100200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。冬眠合剂 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。,3降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍21.3/
13、14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。,肼苯哒嗪：首选降压药，具有扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法：2040mg加于5%葡萄糖250-500ml中静滴，注意调节速度，舒张压不能低于12KPa（90mmHg）。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。酚妥拉明：为a受体阻滞剂，具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低外周阻力，尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。用法：10
14、20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。利血平：0.25mg，口服3/日或1-2mg，肌注，6小时一次。有使胎心减慢，新生儿鼻塞等付作用，胎儿分娩前4-6小时内忌用。甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。,4扩容治疗：原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,5利尿药物：一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：妊高征并发心衰、肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。双氢克脲噻 25mg，口服3/日。同时服氯化钾，以预防低钾。氨苯喋啶 50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。速尿 利尿作用快而强，用于危重患者。一般2040mg，静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠
15、、氯及低血容量并发症。甘露醇 20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，46小时一次，用于子癎伴脑水肿患者，以降低颅内压。,三、适时终止妊娠,子癎前期是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。,终止妊娠指征：1、子癎前期积极系统治疗2448小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。2、孕期34周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。3、孕期34周者，可促肺成熟后考虑终止妊娠。4、子癎控制2小时后。根据病人具体情况引产或手术产。过去子癎前期除非有产科指征，一般不作剖宫产，近年来国内外一致认为重度子癎前期患者可行剖宫手术。有的学者把剖宫产作为重度子癎前期的
16、急救措施。,四、子癎的紧急处理子癎系产科急症，一旦发生，母儿并发症及死亡率明显增加，故应特别重视，紧急处理。,（一）迅速控制抽搐 25%硫酸镁1020ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。,（二）专人特护 子癎患者的护理和治疗同样重要，应派有经验的护士专人护理。抽搐发作时，加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。置单人房间，保持安静，避免声光等一切刺激。操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰。严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。,（三）终止妊娠 控制抽搐2小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。,谢谢大家,
