1、妊娠期甲状腺功能亢进症,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺毒症,中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会,指南推荐级别介绍,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症的患病率,妊娠期甲状腺毒症的病因 Graves病占85%,1. Krassas GE, et al. Endocr R
2、ev 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症的诊断,SGH的诊断标准,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 2. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical En
3、docrinology, 2011; 74(2): 262-269,妊娠甲亢综合征的诊断标准（1） 症状与体征,症状与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病) 心悸、休息时心率超过100次/分 食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高,妊娠甲亢综合征的诊断标准（2） 实验室检查,妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准： 血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性,妊娠甲亢综合征的诊断标准（3） 与妊娠剧吐的关系密切,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.,SG
4、H与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH,妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000,妊娠甲亢综合征的诊断标准（4） 与GD的鉴别诊断,SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性,小 结,实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标 SGH与妊娠剧吐的发生密切相关 与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的
5、诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠甲亢综合征的治疗,妊娠期甲亢的治疗以对症治疗为主,治疗原则:控制甲亢发展，对症治疗，确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期 SGH的对症治疗： 妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡 不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常 当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU） Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗,Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922
6、926.,指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用,患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.
7、,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU,甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生,3.,Graves病患者选择ATD治疗,妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关,甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-3,1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:5475
8、53. 2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Shefeld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.,控制妊娠期甲亢的药物选择,控制妊娠期发生的甲亢 如何选择PTU和MMI,常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTU MMI可致胎儿发育畸形1 PTU可能引起肝脏损害2 在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU，避免使用MMI。除妊娠初期外，优先选择MMI,1. Clementi M, et al. J Clin Endocrin
9、ol Metab 2010;95:E33741. 2. Bahn RS, et al. Thyroid 2009;19:673674.,妊娠期甲亢的控制目标,妊娠期甲亢控制的监测指标,孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到 治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周1 不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外,1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et a
10、l. Thyroid 1999;9:11111114.,使用最小剂量的ATD实现控制目标,抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标,从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善 妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1 但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩 Graves病症状加重经常发生在分娩后2,1. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Meta
11、b 1982;55:108112.,妊娠期甲亢的手术选择,妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间,妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症 对ATD过敏 需要大剂量ATD才能控制甲亢 患者不依从ATD治疗 如果确定手术，妊娠中期是最佳时间 手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1 推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备2,1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744.,
12、小 结,药物选择：妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先选择MMI治疗 孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标 如有手术需要，最佳手术时间是T2期的后半期,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,孕妇TRAb滴度的意义,孕妇TRAb滴度的意义（1） TRAb滴度升高提示有并发症发生,TRAb滴度是Graves病活动的主要标志,孕妇TRAb滴度的意义（2） TRAb滴度升高之并发症的依赖因素,1. Ochoa-Maya MR,
13、et al. Thyroid 1999;9:1111-4. 2. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219-24. 3. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112. 4. Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19:661-662. 5. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.,孕妇TRAb滴度的意义（3） 妊娠Graves病需监测TRAb的适应症,1. Glinoer D. Thyroid 1
14、998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.,孕妇TRAb滴度的意义（4） 及时诊断和治疗Graves病的重要性,在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.,孕妇TRAb滴度的意义（5） 妊娠24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局,TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合
15、作 多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低,Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129.,小 结,TRAb是Graves病活动的标志 妊娠22-26周测定TRAb，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,胎儿和新生儿甲亢的诊断,胎儿和新生儿甲亢的诊断标准,Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。通常于妊娠中期发病，先
16、有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢,1. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:289302. 2. Luton D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:60936098.,新生儿甲亢的症状和体征,新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现 由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后 具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能 出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿
17、甲亢,新生儿甲亢的治疗,新生儿甲亢的治疗 抗甲状腺药物 碘剂 其他支持对症处理 由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常,甲亢哺乳期的治疗,哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI,Azizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243.,指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 2. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et
18、 al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,小 结,胎儿/新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和体征是诊断的主要依据 胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。治愈的标准为胎儿/新生儿体内的抗体消失 哺乳期抗甲状腺药物首选MMI,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,总 结,妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿 积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局 国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛
19、查,谢 谢!,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 甲状腺结节和甲状腺癌,中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会,指南推荐级别介绍,内 容,甲状腺结节的概述 妊娠期甲状腺结节的处理 妊娠期甲状腺癌的概述 妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 总结,内 容,甲状腺结节的概述 妊娠期甲状腺结节的处理 妊娠期甲状腺癌的概述 妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 总结,甲状腺结节的概述,1. Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427. 2. Ochoa-Maya MR, et a
20、l. Thyroid 1999;9:11111114. 3. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.,内 容,甲状腺结节的概述 妊娠期甲状腺结节的处理 妊娠期甲状腺癌的概述 妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 总结,妊娠期可疑恶性的甲状腺结节 可延期产后手术，不提倡L-T4抑制治疗,妊娠期良性甲状腺结节不建议补充L-T4治疗, 生长迅速或可疑恶性考虑手术,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroi
21、d Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214.,良性甲状腺结节不需要L-T4干预 良性甲状腺结节无需手术 良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时需手术,小 结,良性甲状腺结节无需手术和L-T4治疗 良性甲状腺结节发生恶变时需手术治疗,内 容,甲状腺结节的概述 妊娠期甲状腺结节的处理 妊娠期甲状腺癌的概述 妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 总结,甲状腺癌的患病率,1/10万,加利福尼亚癌症中心对当地1991年到1999年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505） 甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4
22、/10万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型1,另一项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为15.3%（34/212）， 而甲状腺癌的发生率为02,1. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014. 2. Smith LH, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135.,妊娠对甲状腺癌的预后无影响,妊娠期甲状腺癌孕中期手术安全性高,5月,6月,7月,8月,9月,4月,3月,妊娠7至9月手术容易发生早产,妊娠头3月手术影响胎儿器官形成和自发流产,10月,妊娠4至6
23、月手术均无母亲及胎儿并发症的发生,1986-2008年间有9项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响,Mestman JH, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:4171.,小 结,甲状腺癌在妊娠期和产后的发病率不同 妊娠对甲状腺癌的预后无影响 妊娠期甲状腺癌的手术时机选择很重要,内 容,甲状腺结节的概述 妊娠期甲状腺结节的处理 妊娠期甲状腺癌的概述 妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 总结,妊娠期的分化型甲状腺癌处理的 指南推荐（1）诊断,妊娠期的分化型甲状腺癌处理的 指南推荐（2）监测、择期手术,
24、妊娠期的分化型甲状腺癌处理的 指南推荐（3）手术,小 结,妊娠期间诊断甲状腺癌的方法：甲状腺细针穿刺检查（FNA） 妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予L-T4治疗，并控制血清TSH水平 妊娠间甲状腺癌手术的依据是甲状腺癌发生恶变，合适的手术时机也非常重要,内 容,甲状腺结节的概述 妊娠期甲状腺结节的处理 妊娠期甲状腺癌的概述 妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 总结,ATA、ETA指南推荐已手术甲状腺癌患者的 孕期TSH控制目标由风险分层决定,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated
25、 Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214Pacini F, et al. Eur J Endocrinol 2006;154:787803.,指南推荐甲状腺癌患者需定期监测TSH,已手术甲状腺癌患者的孕期 L-T4治疗剂量递增方案,对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减,指南推荐妊娠时机应选择131碘治疗6个月以后,Sawka AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;69:479490. Garsi JP, et al. J Nucl
26、Med 2008; 49:845852.,妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响,小 结,ATA、ETA指南指出已手术的甲状腺癌患者不同风险的TSH的控制目标 已手术治疗的甲状腺癌患者孕期的L-T4治疗剂量逐级递增 甲状腺癌患者妊娠时机应选择131碘治疗6个月后 妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响,内 容,甲状腺结节的概述 妊娠期甲状腺结节的处理 妊娠期甲状腺癌的概述 妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 总结,总 结,妊娠期甲状腺结节的手术依据为：结节是否发生恶变 妊娠期已分化的甲状腺癌手术可延至产后，但需定期监测TSH以及采用L-T4替代治疗 妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时
27、机为孕中期 妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响,谢 谢!,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺功能相关指标参考值,中华医学会内分泌学分会 /中华医学会围产医学分会,指南推荐级别介绍,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 指南推荐的参考值及其建立方法 总结,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 指南推荐的参考值及其建立方法 总结,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(1),妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(2),妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(3),hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,Harada A, et al. J Clin Endo
28、crirol Metab,1979; 48(5): 793-797,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(4),妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,小 结,妊娠期甲状腺相关激素水平会发生相应改变 妊娠期甲状腺自身抗体水平会发生相应改变,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 指南推荐的参考值及其建立方法 总结,指南推荐: 建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值,建立妊娠期甲状
29、腺指标参考值的制定方法,2.5th：第2.5个百分位点 97.5th：第97.5个百分位点,妊娠期参考值指标的入选人群,建立妊娠期参考值的人群应依据美国临床生化研究院(NACB)的标准,ATA指南推荐的参考值,国内孕早期TSH参考值上限高于ATA,试剂：,DPC,Bayer,Abbott,Roche,建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义,妊娠期参考值分为以下两类： 本医院或者本地区的妊娠期参考值 指南推荐的参考值,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 2. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. C
30、linical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,小 结,妊娠期甲状腺激素代谢改变会带来血清甲状腺指标参考值的改变 本单位或者本地区需要建立妊娠三期特异的血清甲状腺指标参考值 建立妊娠期参考值的人群应依据NACB标准 妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 指南推荐的参考值及其建立方法 总结,总 结,妊娠期甲状腺相关激素和自身抗体水平会发生相应改变，由此引起血清甲状腺指标参考值的改变 本单位或者本地区需要建立妊娠三期特异的血清甲状腺指标参考值 建立妊娠期参考值的人群应依据NACB标准 妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性,谢 谢!,
