1、兽药广告审查申请表广 告 主： 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日受 理 日 期： 年 月 日中华人民共和国农业部制1填 表 说 明1本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。2“经审查合格的广告作品文字内容及样 件” 一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容 ”包括影视 、广播广告语言和文字内容。3 本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份。申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。申请编号： 1.广告主 代表人22.地址电话邮政编码传真3.申请人 法定代表人4.地址电话邮
2、政编码传真5.经办人 身份证号码6.产品名称7.广告制作单 位8.其他说明9.全部证明文件目录（ 证明文件附后）3出证者 出证日期 证明文号 证明提要10.计划发布媒介（ 列出媒介名称）： 411.广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页） 12.初审意见：年 月 日 513.经审查合格的广告作品文字内容及样件（样稿粘贴、样片、样带另附） 14.终审意见：审查机关盖章 年 月 日 15.广告审查批准文号616.异地广告审查机关意见：异地广告审查机关盖章 年 月 日 17.异地广告审查批准文号18.异地计划发布媒介（ 列出媒介名称）： 姓 名 身份证号码驻地住址19.经办人情况联系电话（ 传真）
