1、附录 1：广东省兽药经营质量管理规范检查验收申请书申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日 填 报 说 明1.申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。2.报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。3.检查验收申请书以外的资料，应使用 A4 纸打印，标明目录以及页码并装订成册。广东省兽药 GSP 检查验收申请书企业名称经营场所地址 经营场所面积 平方米仓库地址 仓库面积 平方米经 营方 式
2、经 营范 围经 济性 质开办时间职工总数年平均销售额（万元）法定代表人（企 业 负 责 人 ） 职务 学 历 /技 术 职 称质量负责人 职务 学 历 /技 术 职 称质量管理机构负责人 职务 学 历 /技 术 职 称联 系 人 电 话 传 真电脑设备 有 无企业基本情况（可附页）地级以上市或县级兽医行政管理部门受理意见年 月 日（公章）注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化 药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。3
3、. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。广东省兽药 GSP 检查验收申请书（兽用生物制品经营企业）企业名称经营场所地址 经营场所面积 平方米仓库地址 仓库面积 平方米经 营方 式经 营范 围经 济性 质开办时间职工总数年平均销售额（万元）法定代表人（企 业 负 责 人 ） 职务 学 历 /技 术 职 称质量负责人 职务 学 历 /技 术 职 称质量管理机构负责人 职务 学 历 /技 术 职 称联 系 人 电 话 传 真电脑设备 有 无 液氮罐 个 冷库容积 立方米企业基本情况（可附页）地级以上市兽医行政管理部门初审意见年 月 日（
4、公章）省级兽医行政管理部门受理意见年 月 日（公章）注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化 药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。附录 2：企业人员情况一览表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号 姓名 职务/岗位所学专业 学历技术职称 备注注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附
5、后。2. 质量 负 责 人 、质 量 管 理 人 员 、验 收 人 员 、养 护 人 员 等 应 在 职 务 /岗 位一 栏 中 注 明 。3. 质量管理人员参加 县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。附录 3：企业经营设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注营业场所及辅助、办公用房仓库面积 备注仓库总面积 冷库容积阴凉库面积常温库面积特殊管理兽药专库面积兽药储存用仓库货 架、柜台避光、通 风、照明控制温度、湿度防 尘 、防 潮 、防 霉 、防 污 染防虫、防鼠、防鸟保温、发电设备防虫、防鼠、防鸟设施、设备电
6、脑设备运输用车辆 符合兽药特性 要求的设备车型： 数量：其他 运输用车辆和设备车型： 数量：说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。2. 表中所有面积均为建筑面积， 单位为平方米，冷库单位为立方米。3. “营业场所及辅助、 办公用房” 栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。附录 4：企业所属非法人分支机构情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号单位名称 地址经营方式负责人 备注附录 5：兽药 GSP 现场验收报告企业名称经营地址负 责 人 电 话验 收 时 间 年 月 日检查内容 机 构 与 人 员 、场 所 与 设 施 、规 章 制 度
7、、采 购 与 入 库 、陈 列 与 储 存 、销 售 与 运输 、售 后 服 务 。检查依据 广 东 省 兽 药 经 营 质 量 管 理 规 范 实 施 细 则 、广 东 省 兽 药 GSP 检 查 验 收 办法 和 广 东 省 兽 药 GSP 检 查 验 收 评 定 标 准 检查项目 共 项 关键项： 项 重要项： 项 一般项： 项人 员 数 量 及 资 质 员工： 人；主管质量负责人： ；质量管理员：仓 库 设 置 及 面 积 常温库： 平方米；阴凉库： 平方米；冷库： 立方米；其它：检查项目缺陷关键项缺陷：1、重要项缺陷：1、一般项缺陷：1、2、3、4、5、验收结论 合格 不合格验收组签
8、名组长：组员：年 月 日企业负责人签名 年 月 日备 注广东省兽药 GSP 检查验收申报材料目录序号 申报材料名称新建兽药企业和单位改扩建兽药企业和单位1 广东省兽药 GSP 检查验收申请书 + +2 企业依据广东省兽药 GSP 检查验收评定标准的自查报告 + +3 企业组织机构图，企业质量管理机构的设置与职能图 + +4 企业人员情况一览表 + +5 企业经营场所、仓库、验收养护等设施、设备情况表 + +6 企业所属非法人分支机构情况表 + +7 企业经营场所和仓库的方位示意图及内部平面布局图 + +8 企业兽药经营质量管理制度 + +9 企业经营的兽药种类和品种目录 + +10 企业名称预先核准通知复印件 + 11 兽药经营许可证和营业执照复印件 +注：1.“+” 表示必须报送的材料；2.“”表示不需报送的材料。
