1、1第一章 社区和家庭基本护理技术1正常体温平均值及范围：口温 37（36.337.2 )肛温 37.5 ( 36.5 37.7 )腋温 36.5 (36 37 )2影响体温的因素（1）运动、进食、情绪激动可使体温升高，而禁食、营养不良、老年人等使体温下降。（2）女性即排卵后体温升高 0.5 ，与孕激素周期性变化有关。（3）一般 24 小时不超过 0.5 1.5 ，清晨最低，傍晚最高。（4）感染等可使体温升高。3口温（1）禁忌症：婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻疾患和手术、张口呼吸等。进食冷、热食物或开水；面部冷、热敷；吸烟等需 30 分钟后测量。（2）部位：体温计水银端放置在舌下热窝。（3) 时间
2、：3 分钟。(4) 咬破体温计的处理方法：及时清理口腔玻璃碎屑口服蛋清或牛奶或进食韭菜等粗纤维食物。4体温过低病人的复温措施：1）环境 为病人提供温暖的环境 室温维持在 2224之间。2）保暖措施 给予干燥保暖的衣物，不可将热水袋放于四肢上 。3）营养支持 给予热饮料和高热量的食物 。4）加强监测 持续监测体温变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。注意检测呼吸和脉搏及观察病情变化。5脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩与舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律性的搏动。6正常值：每分钟脉搏跳动的次数，成人安静状态下为 60100 次/分。7心动过速成人每分钟
3、脉率大于 100 次，称为心动过速 。常见于：发热、甲亢、大出血、心衰等病人。8心动过缓成人每分钟脉率小于 60 次，称为心动过缓。常见于：颅内高压、房室传导阻2滞、甲低等病人。 9间歇脉在一系列规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较长的代偿间歇，称间歇脉，或早搏。10脉搏短绌：单位时间内脉率小于心率。 特点：心律间隔时间长短不一；心率快慢不一；心音强弱不等。11脉搏的测量方法 勿用拇指诊脉；压力适中；异常脉搏数 1 分钟；脉搏细弱数不清时测心率 1 分钟；脉搏短绌者由 2 名护士同时测量，一人听心率 1 分钟，一人数脉搏 1 分钟。12血压 是血管内流动的血液对血管壁的側压力。1
4、3正常值 成人安静状态下：收缩压 1218.6kpa (90 140mmHg); 舒张压 8 12kpa(60 90mmHg)。14正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为 1620 次/分。15呼吸增快 呼吸频率24 次/分称呼吸增快。常见于发热、疼痛、甲亢等。16呼吸减慢 呼吸频率12 次/分称呼吸减慢。常见于颅内高压、安眠药中毒等病人。17潮式呼吸是一种周期性呼吸异常，周期约 30 秒到 2 分钟。其特点为：开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达到高潮后又逐渐变慢变浅，然后呼吸停止 3040 秒后又出现上述状态的呼吸。多见于中枢神经系统疾病全身衰竭与临终病人。 18间断呼吸表现为有规律的呼吸几
5、次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。常见于临终病人。 19促进呼吸功能的护理方法1）深呼吸和有效咳嗽2）胸部扣击3）保证充足的水分摄入4）体位引流5）给氧20协助患者先穿远侧或患侧的衣袖，再穿近侧或健侧。21特殊口腔护理适应症：高热、昏迷、危重、禁食、术后、生活不能自理的病人。22热疗法是指用高于人体体温的物质，作用于机体的局部或全身，以达到促进血液循环、消炎、解痉和舒适的治疗方法。24影响热疗效果的因素3A湿热疗效比干热效果强B一般为 30 分钟，时间过长，可能产生相反的作用C不经常暴露的部位对热有明显反应D瘫痪、昏迷和循环不良的病人对热的敏感性差E热敷面积较大，热的
6、反应较强25使用热水袋为一般病人保暖时，其水温应为 6070，为婴幼儿、老年人、循环不良和糖尿病病人保暖时水温 50内。26全身用冷法包括：乙醇擦浴和温水擦浴，乙醇擦浴的浓度为 25%35% 。27基本饮食的种类1)普通饮食2)软食3)半流质饮食4)流质饮食28正常成人每日尿量是 1000 2000Ml ; 多尿是指成人每日尿量多于 2500ML ；少尿是指成人每日尿量少于 400ML，无尿是指成人每日尿量少于 100ML。29促进正常排尿的方法1）保证充足的液体摄入，一般情况为 1500ml；如有额外损失，则需增加摄入量。对于活动受限者应鼓励其每日摄入 20003000ml 液体。同时鼓励病
7、人进食含水量丰富的食物。2）保证一定的运动量。指导病人有节律地做会阴部肌肉的收缩与放松活动。3）维持正常的排尿形态。尽可能协助病人维持原有的排尿习惯，如有尿意及时协助病人排尿。卧床病人提供温暖的便器。4）提供隐蔽的排尿环境。5）维持有利的排尿姿势。男性站姿，女性蹲姿。6）利用暗示效果，让病人听流水声，轻柔大腿内侧，用温水冲洗会阴部。 30膝胸卧位可用于纠正胎位不正或子宫后倾。第二章 社区和家庭常用的消毒隔离技术41清洁是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。2消毒是指用物理或化学方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害程度的过程。
8、3灭菌是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢于。注意事项：1） 消毒前（1）煮沸消毒前，应将物品刷洗干净（2）根据物品性质决定放入水中的时间，玻璃器皿冷水放入，橡胶制品待水沸后放入，空腔导管需先在腔内灌水。（3）物品不宜放置过多，一般不超过容器的 3/4，不透水的物品要垂直放置，大小相同的容器不能重叠物品应全部浸泡在水中。水面高出物品 3cm。2）消毒过程中(1)水沸后开始计时，若途中加入物品，则在第二次水沸后重新计时，海拔高的地区，气压低，水的沸点也低，需适当延长消毒时间。海拔每增高 300m,消毒时间延长 2min。（2）将碳酸
9、氢钠加入水中，配成 1-2的浓度时，沸点可达到 105，除增强杀菌作用外，还有去污防锈作用。3）消毒以后：将物品及时取出，放入无菌容器内。4化学消毒灭菌剂的使用原则1）根据物品的性能和各种病原微生物的特性，选择合适的消毒剂。2）严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。3）应使用新鲜配制的消毒液。4）待消毒的物品必须先洗净，擦干，完全浸没在消毒液内。注意打开物品的轴节或套盖，管腔内要灌满消毒液。消毒后的物品在使用前用无菌盐水冲干净。5化学消毒剂的使用方法包括擦拭法 、浸泡法 、喷雾法和熏蒸法。6压力蒸汽灭菌法的压力 102.9Kpa，温度为 121，时间 2030 分钟。7对芽胞有杀灭作用
10、的消毒剂 2%戊二醛、 2%过氧乙酸、 3%含氯石灰等。8医务人员遇到以下情况需洗手或消毒手51）接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后； 2）穿工作服前后、进入和离开隔离房间、戴口罩前后、穿脱隔离衣前后； 3）直接接触两名病人之间； 4）在同一病人身上，当从污染操作转为清洁操作时；5）接触血液、体液和被污染的物品后；6）戴无菌手套前和脱手套后。9疫原性消毒指在有感染或曾经存在病原微生物污染的情况下，为预防感染播散而进行的消毒。10甲类传染病是指鼠疫和霍乱。11常用隔离种类1）呼吸道隔离：主要用于防止通过空气中的飞沫传播的感染性疾病，如肺结核、流脑、百日咳等。 2）消化道
11、隔离：适用于由病人的排泄物直接或间接污染了食物或水源而引起传播的疾病，如伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎等。3）血液体液隔离：主要用于预防直接或间接接触传染性血液或体液的传染性疾病，如乙型肝炎、艾滋病、梅毒等。4）引流物分泌物隔离：适用于轻型烧伤感染、结膜炎、伤口感染等。5）保护性隔离：适用于抵抗力低或极易感染的病人，如新生儿、严重贫血、化疗间歇期、脏器移檀及免疫缺陷病人等。12保护性隔离的具体措施如下：（1）设专用隔离房间，病人住单间。保持室内空气正压通风，定时换气，地面、家具等应严格消毒。（2）患呼吸道疾病或咽部带菌者，包括工作人员应避免接触患者。进入隔离房间的人员应穿戴灭菌后的隔离衣、帽子、口
12、罩、手套和拖鞋；未经消毒处理的物品不可带入隔离区；接触病人前后要洗手。（3）病人的引流物、排泄物、被其血液及体液污染的物品，应及时分装密闭，标记后送指定地点。13正确使用避污纸的方法从页面抓取。14隔离：是指将传染源、高度易感人群安置在指定地点，暂时避免和周围人群接触。15隔离衣使用的注意事项61）隔离衣的衣领和内面属清洁区；2）隔离衣应完全遮盖工作服；3）隔离衣挂在清洁区清洁面朝外，挂在污染区污染面朝外；4）隔离衣每日更换，隔离衣疑为污染或已被污染应及时更换。第三章 社区和家庭用药管理1给药目的1）治疗疾病及减轻症状2）预防疾病，增强体质3）协助诊断4）维持机体正常功能2给药的副作用1）副作
13、用：与药物作用无关2）毒性反应：剂量过大3）后遗效应：催眠药物残留影响4）特殊反应：过敏反应3家庭中常用的给药方法 1）口服给药法2）皮下注射法3）吸入给药法4）局部给药法4胰岛素的保存方法1）应保存在 28之间的冰箱内2）应放在阴凉处3）如果变成黄褐色不可使用4）不可放在电视机等致热的物品上5）从冰箱取出后需放在室温下复温方可使用6）严格遵守无菌技术操作原则7）注射时做到二快一慢，即进针、拔针快，推药慢。75药物的吸收速度：静脉吸入肌内皮下直肠粘膜口服皮肤。6吸入给药法是将粉剂或气雾剂的药物颗粒直接吸入呼吸道而发挥作用的给药方法。第四章 社区和家庭常用特殊护理技术1氧疗 指通过给氧，提高动脉
14、血氧分压和动脉血氧饱和度，增加血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，改善生命体征。2缺氧程度以及给氧流量和浓度1）轻度缺氧 予低流量吸氧（12 升/分）（肺心病 30以下）2）中度缺氧 予中流量吸氧 2 4 升/分。3）重度缺氧 予高流量吸氧 4 6 升/分（冠心病 37以上）3氧疗副作用：呼吸抑制、氧中毒和肺不张。4管喂饮食：是通过导管将营养丰富的流质饮食或营养液、水和药物注入胃内的方法。5鼻饲管插入的长度 4555，灌入液体温度为 3840、灌入液体量每次不超过200ml，间隔时间大于 2 小时。6换药时应先换清洁伤口，然后再换沾染伤口，最后换感染伤口。7血液净化疗法：是指能够从身体内清除
15、内源性或外源性毒物，纠正内环境紊乱的方法的总称。包括胃肠透析、腹膜透析、血液透析、血浆置换等。8为病人进行间歇性腹膜透析时，每次灌入腹腔的透析液量 10002000ml ，保留时间为4560 分钟。9为病人进行持续性非卧床腹膜透析时，白天每次灌入腹腔的透析液的量 2000ml，保留时间为 46 小时。10静脉留置针留置时间一般为 35 天。11女性导尿导尿管插入长度 46cm，男性导尿导尿管插入长度 2022cm。12当护士用单腔导尿管为成年女性病人进行留置导尿术时，见尿后应将导尿管再插入12cm。双腔导尿管为成年女性病人进行留置导尿术时，见尿后应将导尿管再插入57cm。13如何预防导尿管逆行
16、感染？81）用物必须严格消毒灭菌，并严格执行无菌原则，以防感染。2）病人翻身或者下床活动时，妥善固定导尿管和集尿袋。集尿袋不得高于膀胱水平。3）保持导尿管引流通畅，防止导管扭曲、受压，并定期由上而下的挤压导管。4）保持尿道口清洁，每日或隔日做好会阴擦洗。5）每天更换引流袋，认真观察和记录引流尿液的量、颜色和性状。6）每周更换导尿管 1 次，硅胶导尿管可保留 1 个月。7）每周检查尿常规 1 次。8）注意倾听病人的主诉并观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，应及时处理。 14静脉留置针的留置时间为 35 天，静脉炎是最常见的并发症。静脉炎应用 50%硫酸镁湿敷。第五章 社区和家庭常用急救技
17、术1心跳骤停：是指任何心脏病或非心脏病病人，在发病或受伤 24 小时内突然发生的心搏停止。2现场救护：是指在事发的现场，对病人实施及时有效的初步救护。3生命链包含 4 个相互联系的环节，即早期通路、早期基本生命支持、早期心脏除颤和早期高级生命支持。4心肺复苏术：是指对心跳、呼吸骤停的病人，以迅速而有效的人工呼吸与胸外按压术重建呼吸与循环功能的同时，积极保护大脑，最终使大脑功能完全恢复的一系列抢救措施和复苏过程。5心跳骤停判断标准1）意识丧失伴或不伴抽搐2）动脉搏动消失3）呼吸停止4）心电图表现为室颤、或心电机械分离5）瞳孔散大6）面色、口唇紫绀7）心音消失、血压测不到现代心肺复苏术的基本程序：
18、基本生命支持、高级生命支持和持续生命支持。96进行人工呼吸时1）先要判断病人呼吸是否停止2）如有呼吸停止，则开放气道3）去除异物，4）每次吹气量 600800ml5）人工呼吸频率为 810 次/分7胸外心脏按压时1）病人应仰卧于硬板床或地上2）按压 幅度为 45cm3）按压频率为 100 次/分4）单人按压与通气比例为 30:28心肺复苏的有效指征1）能触及大动脉的搏动。2）大动脉收缩压大于 60mmHg 或 8KPa 以上。3）自主呼吸恢复。4）皮肤颜色转红，昏迷程度减轻，瞳孔由大缩小，对光反射恢复。 9高级生命支持：主要是在 BLS 基础上应用辅助设备及特殊技术以维持更有效的呼吸和血液循环
19、。10成人的血液量约占体重的 6%8% ，出血量达到总血量的 40%时，可引起脉搏细弱、摸不到等重度休克症状。11小量失血的失血量一般为 500ml 以内；中量失血的失血量一般为 5001000ml 左右；大量失血的失血量一般为 2000ml 以上。12上肢止血带应系在病人上臂上 1/3 段；下肢止血带应系在病人大腿上 1/2 段。13呕血患者的家庭紧急处理措施1）安慰病人，保持病人情绪稳定2）取左侧位，避免呕吐物吸入引起窒息。3）胃部冷敷，但勿加压。4）呕血停止后，用冷盐水漱口，减少不适。5）吐血后，先暂时禁食禁水，减少刺激，避免引起再次吐血。6）大量吐血或吐血不止者，拨打急救电话，紧急送往
20、医院进行处理。少量吐血者在吐血后10到医院就诊。 14烧伤：泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。15病人被烧伤后，皮肤表皮受损，局部出现红、肿、热、痛、红斑、无水泡，属于度烧伤；真皮受损，局部出现水泡、居痛属浅度烧伤；真皮深层受损，痛觉迟钝，属于深度烧伤；累及皮肤全层，深达骨骼，痛觉消失，无水泡，属于度烧伤。16急性中毒的急救措施1）迅速恢复与维持病人的基本生命体征； 保持呼吸道通畅； 迅速建立有效静脉通道； 有呼吸、心跳停止者，立即进行心肺脑复苏；2）立即终止接触毒物 吸入性毒物：立即脱离现场，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅； 接触性毒物：脱去污染衣物，彻底清洗接触部位的
21、皮肤粘膜。不宜用热水。 食入性毒物：催吐、洗胃、灌肠、导泻。3）应用拮抗解毒药物和其它抢救药物。4）密切观察病情变化，对症治疗。 17当病人出现急性中毒时，护士应如何帮助病人终止接触毒物？ 吸入性毒物：立即脱离现场，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅； 接触性毒物：脱去污染衣物，彻底清洗接触部位的皮肤粘膜。不宜用热水。 食入性毒物：催吐、洗胃、灌肠、导泻。第六章 社区和家庭常见症状护理1发热：致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱，使机体产热增加，而散热减少，导致体温超过正常的状态。2发热的判断 以口温为例，发热可划分为：低热 37 .5 38中度发热 38.139 高热 39.1411
22、1超高热 413常见热型：（1）稽留热 特点： 体温骤然升高到 39以上；并持续数天或数月；24 小时体温波动范围不超过 1。多见于大叶性肺炎，伤寒。（2）弛张热特点：体温升高到 39以上；日差大于 1，有时日差大于 23 ；但最低温度高于正常。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。（3）间歇热特点：体温骤然升高到 39以上；持续数小时或更长，然后体温降到正常；经过一个间隙后又反复发作，即高热与无热交替进行。见于疟疾。（4）不规则热 见于流感、癌性发热等。4发热患者的家庭护理1）病情观察：包括生命体症、伴随症状、原因及诱因、疗效等。2）采取降温措施：物理和药物降温。2）补充营水分 2500300
23、0ml。3）促进病人舒适a、要求病人卧床休息；b、室温调节在 1825之间，注意保持空气流通，但避免对流风。对寒战病人要保暖。c、保持皮肤干燥和清洁，随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉。d、协助病人漱口，保持口腔清洁，预防感染。5疼痛：是各种形式的伤害性刺激作用于机体而产生的痛苦的、不舒适的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。6按疼痛起始和传导途径将疼痛分为1）皮肤痛2）躯体痛3）内脏痛4）牵涉痛5）神经痛6）假性痛 7对疼痛病人分散其注意力的方法1）有兴趣的活动2）音乐123）深呼吸4）有节奏的按摩5）松弛疗法6）诱导性想象 8可采用哪些非药物止痛法为疼痛病人止痛 1）物理疗
24、法2）针灸疗法3）分散注意力4）促进舒适5）心理安慰 26对疼痛病人分散其注意力的方法1）有兴趣的活动2）音乐3）深呼吸4）有节奏的按摩5）松弛疗法6）诱导性想象 9可采用哪些非药物止痛法为疼痛病人止痛 1）物理疗法2）针灸疗法3）分散注意力4）促进舒适5）心理安慰 10使用镇痛药物的注意事项1）在诊断未明确前，不能随意使用镇痛药。2）对慢性疼痛病人应在疼痛发作前给药。3）应遵医嘱按时按量使用镇痛药，指导家属了解各类镇痛药的副作用，并学会观察。4）使用药物止痛时，注意辅以非药物止痛法。5）指导病人及家属在用药后 2030 分钟评估止痛效果。6）当疼痛缓解时应及时停药。 1311为腹泻病人补充水
25、电解质的方法1）鼓励病人多饮水，对排便次数多或排水样便者，可饮适当糖盐水。2）补充含电解质的水果，如柑桔、香蕉等。3）必要时去医院静脉输液。4）对婴幼儿和老年人注意有无脱水现象。12 尿失禁：指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出。13充溢性尿失禁：指膀胱内的尿液充溢达到一定压力时，不自主地溢出少量尿液。14真性尿失禁：膀胱内稍有一些存尿，便会不自主地流出，膀胱处于空虚状态。15压力性尿失禁：由于腹压增高引起的尿液不自主地流出。16失眠病人在睡前不宜进行的活动：1）吃得过饱，饮水过多；2）喝浓茶、喝咖啡；3）从事过分紧张的脑力劳动；4）进行剧烈的体育活动；5）看情节惊险的电视或小说
26、；6）讨论有争议的家务事。17压疮：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织持续缺血缺氧，营养不良，而引起的组织破损和坏死。18压疮发生的全身因素1）营养不良2）水肿3）贫血4）老年19坐位时压疮好发于坐骨结节和足跟。 20去除压疮发生诱因的方法 1）避免局部组织持续受压2）避免摩擦力和剪切力3）保护皮肤清洁干燥4）促进局部血液循环5）改善机体营养状况146）鼓励活动21压疮淤血红润期的护理措施 1）增加翻身次数，避免局部组织再次受压，避免摩擦潮湿等。2）如皮肤已受损，禁忌按摩局部；3）购买压疮贴膜，贴在发红的皮肤上；4）加强营养22压疮坏死溃疡期的处理措施1）用注射器抽取无菌生理盐水加压冲洗创面。2）用敷料或压疮贴膜覆盖，如有渗液，每日更换敷料。3）对溃疡较深、引流不畅者，用 3过氧化氢溶液冲洗。4）有瘘道形成者，配合医生放置引流管。5）对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织。 23压疮可分为 4 期淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期和坏死溃疡期。
