1、腹腔镜治疗急性胆囊炎 98 例临床分析?临床研究?腹腔镜治疗急性胆囊炎 98 例临床分析杨希民(山东省兖州市人民医院普外科,山东兖州 272100)2009 年 1 月第 47 卷第 3 期【摘要】目的总结腹腔镜下行急性胆囊炎切除术的临床经验.方法对本院 2001年 7 月2006 年 6 月的 98 例急性胆囊炎患者施行腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾分析.结果 93 例成功完成 I|C,中转开腹手术 5 例,其中因 Calot 三角解剖不清,周围致密粘连 2 例,结石嵌顿于胆囊管 2 例,胆囊动脉出血 1 例.术后无严重并发症发生.结论只要能把握住手术时机并注重手术技巧,急性胆囊炎患者行
2、腹腔镜下胆囊切除术是安全可行的.【关键词】急性胆囊炎;胆囊切除术;腹腔镜【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号 】16739701(2009)o3 6602ClinicalAnalysisofLaparoscopicCholecystectomyforAcuteCholecystitisin98CasesGXhn/nThePeopleSHospitalofYanzhou,Shandong272100【Abstract】ObjecveTosummarizetheclinicalexperienceoflaparoscopiccholecystectomy(LC).MethodsAr
3、etrospectiveanalysis 鹳madeonclinicaldataof98caseswithacutecholecystitistreatedbyLCfromJuly2001toJune2006.ResultsLaparoseopiccholecystomyWascompletedin93casesandaconversiontoopensurgeryWasrequiredin5cases,majorcauseoftheconversionincludedthefailuretoex-posethecalotStriangle(2eases),arterialhemorrhage
4、(1cases),stoneofcysticduet(2case).ConclusionLCissafeandeffectiveforacutecholecystitisaslongasthattimingofsurgeryarepropedyselected,operativeprocedurearestrictlyfollowed.【KeyWords1Acutecholecystitis;Laparoscopiccholecystectomy;Laparoscopy腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiecholeeystectomy,LC) 具有手术创伤小,恢复快的优点已被大家所公认.
5、随着 Lc 手术技术的改进和操作水平的不断提高,急性胆囊炎患者行 Lc 术已由原来的禁忌证或相对禁忌证逐步转变为常规手术.现将我院 2001 年7 月2006 年 6 月的 98 例急性胆囊炎患者施行 Lc 术的体会总结如下.1 材料与方法1.1 一般资料本组 98 例中男 57 例,女 41 例;2774 岁,平均 42.56 岁.临床表现均有典型胆绞痛史,Murphy 征阳性 8l 例,体捡扪及胆囊肿大 49 例,术前体温38C42 例.血 WBC10.012.0X109/L16 例,12.020.0X177 例,20.0109/L5 例.术前 B 超证实胆囊均明显增大,8lOcm34 例
6、,1015cm56 例,15cm 以上8 例;胆囊壁厚5mm28 例.1.2 手术方法全麻,建立二氧化碳气腹,仰卧,头高足低,左侧倾斜 15.采用 3 孔法或 4 孔法手术,探查腹腔,了解手术操作难度,决定术式.分离粘连,显露胆囊及胆囊管,胆囊颈部结石嵌顿张力高者先行胆囊穿刺减压,胆囊管上钛夹或丝线结扎后上钛夹,胆囊动脉上钛夹,顺行,逆行或顺逆结合剥离胆囊,切除的胆囊及结66 中国现代医生 CHINAMODERNDOCTOR石经剑突下孔取出或装入标本袋取出;因广泛粘连显露困难者则中转开腹.胆囊床处置引流管.术后 624h 下床活动,进食,抗生素应用 13d,腹腔引流管视情况手术后 2448h
7、拔除.2 结果98 例中 93 例完成 Lc,其中顺行 23 例,逆行 20 例,顺逆结合 50 例;5 例中转开腹.手术时间 13h,平均 1.75h.全组无胆漏及肝I-La 管损伤等并发症 ,无死亡病例.住院时间 37d,平均4.3d.3 讨论3.1 手术时机和适应证急性胆囊炎或胆囊结石嵌顿时,胆囊周围组织炎症反应重,大网膜及肠管常将胆囊包裹,并与肝脏粘连,不易分离;同时由于胆囊壁充血水肿,胆囊肿大,张力高,脆性大,不易钳夹.这些均为腹腔镜手术增添了难度,所以一度被视为 LC 的禁忌证 I11.随着 LC 手术经验的积累和操作技术的提高,越来越多的医生在临床实践中证实了胆囊炎急性期行 LC
8、 是可行的,而且其治疗结果明显优于传统的急诊剖腹胆囊切除术.但是,急性胆囊炎 LC 发生胆道损伤等并发症的几率较高(2%20%), 中转开腹率也相对较高(4.3% 60.6%)21,因此,对于急性胆囊炎 LC 要严格掌握2009 年 1 月第 47 卷第 3 期手术时机和适应证.我们认为急性胆囊炎 Lc 同传统的开腹胆囊切除术(Opencholecystectomy,OC)一样,最佳手术时间应该在症状发作 72h 之内;同时要注意选择腹膜炎症状较轻,B 超发现胆囊虽然水肿增大但有一定活动度且周围渗液不多的病例进行 LC手术.若急性发作超过 72h,由于局部组织水肿严重,加之纤维素渗出物的增多,
9、胶原的肌化,往往导致胆囊三角解剖不清,手术难度高,术后并发症多,故应尽可能行保守治疗,争取在炎症期过后的 812 周再择期手术.发病后 72h 以内或保守 2448h症状缓解不明显,即应决定实施 LC;如继续保守治疗,延迟手术,炎症继续发展,则会大大增加手术难度和产生并发症的机会31.3.2 术中处理LC 术中操作应从紧贴胆囊壁的无血管区及无肠区开始 ,采取钝性撕剥和电凝钩钝性分离相结合的方法分离粘连,完全暴露胆囊.如遇胆囊颈部结石嵌顿,应尽量设法将结石推挤至胆囊内,以利胆囊暴露.胆囊张力较大时,应先穿刺胆囊,吸除胆囊内部分胆汁(不必全部吸净,需保持胆囊有一定的张力),利用胆囊三角的织剖,正确
10、仔细处理胆囊管.应靠 Hertmann 袋将其浆膜钝性分离,仔细解剖胆囊三角,辨认“三管“ 关系,其原则是 “宁伤胆,勿伤管“.自胆囊壶腹部向近端进行解剖,对于撕剥过程中造成的结缔组织渗血可不必处理.胆囊结石嵌顿的特点是在结石嵌顿部位胆囊管出现一“球形体 “,分离出此球形体后 ,在其近端置钛夹剪断,这样解剖可以最大限度减少对胆总管的损伤,必要时解剖出胆总管和肝总管,明确结石嵌顿部位,再置钛夹,以避免发生胆囊切除残株及残余结石遗漏.明确胆囊颈,胆囊管,胆总管甚至肝总管后再剪断胆囊管.3.3 掌握中转开腹的时机任何一种手术方法都是以减少患者的痛苦,提高疗效,减少并发症为原则的.对于胆囊明显坏疽,穿
11、孔或胆囊管无法分离,胆囊动脉出血无法控制等情况,切勿片面追求 LC 成功率而勉强镜下操作,应果断中转开腹手术.要认识到中转开腹是确保患者安全,降低并发症发生率的重要举措.而不是 LC 手术失败才中转开腹,本组中转开腹手术 5 例.笔者认为,下列情况需中转开腹手术:胆囊三角致密粘连,解剖关系混乱,造成分离困难时 ;难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血;胆囊与周围广泛粘连,松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤;术中发现或可疑有胆总管,肝总管损伤;无法确认的异常解剖关系;发现或可疑肿瘤或者其他疾病需要手术及时处理.(上接第 65 页)【参考文献】?临床研究?3.4 引流管的置放对急性胆囊炎施行 Lc 我们主
12、张积极引流:急性炎症期渗液较多,及时引流出渗液,渗血可减少术后感染的机会;术后通过引流管观察渗血的多少和有无漏胆的发生.作者认为,下列情况应放置引流管:(1) 胆囊颈部处理不满意者 ;(2)胆囊创面渗血明显者;(3)化脓性胆囊炎 ,术中胆囊分离破裂 ,有脓液流人腹腔者;(4)术中胆囊床 ,胆囊浆膜未能保留者 .3.5 术后胆漏的防治术后胆漏一般为胆囊管残端漏,另外,也有迷走胆管漏,副肝管损伤及肝外胆管损伤漏.对胆囊管撕裂后无法施夹或结扎的,如果胆囊管已闭塞,当时没有胆漏,可不缝扎;如果当时有胆漏,胆囊管一般要缝扎.术毕要仔细检查胆囊肝床及胆囊三角是否有迷走胆管漏及副肝管,肝外胆管损伤漏,如有,
13、应根据胆漏来源予以相应处理.如为迷走胆管及副肝管损伤漏可予施夹或缝扎;如为肝外胆管损伤漏,裂孔较小可腹腔镜下修补 ;如裂孔较大或撕裂,则需剖腹修补并置 T 管引流.所有术中胆漏经处理后或术中未出现胆漏但担心术后可能出现胆漏者均要置管引流.3.6 预防出血LC 任何时候都应该保持警惕,仔细操作,避免发生出血 .术中常见出血部位如下:(1) 胆囊动脉出血 ;(2)Calot 三角出血;(3)胆囊床出血;(4) 胆囊床边缘出血;(5)胆囊周围粘连组织出血.出血的原因多为胆囊三角区炎症粘连,胆囊血管变异或胆囊床异常交通血管意外损伤.因此,解剖 Calot 三角和分离胆囊床时,遇有疑为胆囊血管条索组织应
14、先用钛夹闭合,再用电刀离断,对小血管可直接电凝止血.如遇不满意时,可恰当电凝,喷涂生物蛋白胶,并于肝下间隙放置引流管引流,仔细操作,及时采取上述相应处理措施,均可得到较好的效果.【参考文献】1黄志强.现代腹腔镜外科学M】.北京:人民军医出版社,1994:8990.【2】周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗J】.中国实用外科杂志 ,2003,23(6):322323.【3】DavidW.FactorsassociatedwithsuccessfullaparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitisJ.AnnSurg,1993,217(3):233236
15、.I4J 陈训如.腹腔镜胆囊切除术临床应用的几个问题 【JI. 普外临床,1993,8(6):349350.(收稿日期:20081014)1】单鸿 .临床介人诊断学M】.广州:广东科学出版社,1997:213.2】李向东 ,刘增荣,董毅.脾功能亢进的介入放射学治疗部分性脾动脉栓塞J1.现代医用影像学,2004,13(1):16 一 l8.313 崔守信,冯丽,陈良侠,等.肝硬化脾亢患者行部分脾栓塞术后免疫功能分析 lJ1.山东医药,2003,43(32):26 27.44 吕晓峰.部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进及胃食管静脉曲张出血 36 例J】_中西医结合肝病杂志,2005,15(5):297299.5】吴憬 ,郭俊,吴军,等.部分脾动脉栓塞治疗肝硬化脾功能亢进的疗效观察 IJ1.甘肃科技,2004,20(4):141142.【6】吉建国,黄汝刚,曹智,等.4O 例部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门脉高压,脾功能亢进疗效观察J】.肝脏杂志,2003,8(1):6566.【7】徐勇,代新学,任超峰.部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进 55 例临床分析J】.中华中西医杂志,2006,6(7):7778.(收稿日期:2008 一 O916)CHINAMODERNDOCTOR 中国现代医生 67
