1、胆囊切除术中预防胆管损伤的术式及临床应用2.3 解磷注射液的应用解磷注射液由中枢性抗胆碱药,周围作用较强的抗胆碱药(如苯那辛,阿托品等)和重活化剂氯磷定组成,其中苯那辛对中枢 M 一胆碱酶受体(CHR)和 NcHR 均有明显作用,故有较强的中枢作用.它不但能对抗有机磷农药引起的 M 样症状,而且还能较好地减轻或?肖除中枢神经症状,如中枢呼吸抑制等.解磷注射液能预防或减少急性有机磷农药中毒的主要原因呼吸衰竭的发生,提高了治愈率,并能减少阿托品和其他酶复活剂的用量.笔者认为,在应用阿托品的同时应用解磷注射液,首次 4ml 肌注,每隔 2 小时重复注射 2ml,连用 3 次,以后每天注射 2ml,连
2、用 3 天.2.4 胆碱酯酶复能剂应用要注意的问题有机磷中毒后与体内的胆碱酯酶结合,形成磷酰化乙酰胆碱酯酶,使乙酰胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力,导致乙酰胆碱在体内的大量积蓄.过量的乙酰胆碱先兴奋,继而麻痹胆碱能突触的冲动传递,从而产生一系列的有机磷农药中毒症状.胆碱酯酶复能剂主要通过化学竞争,夺取磷酰化胆碱酯酶分子中的磷酰基,使被有机磷抑制的胆碱酯酶重新恢复活性,同时还可直接作用于有机磷,解除所致烟碱样毒作用.本人认为,重度中毒在应用以上药物的同时应用解磷定,首次剂量为 1.0 克加人 0.9%生理盐水 40ml 缓慢静注,继而以 2.0 克加人液体内静滴,应注意观察病情变化,结合具体情况综
3、合分析,随时调整用量.一般每天用 2.03.0 克,用药时间一般不超过 3 天.社区医学杂志 2007 年第 5 卷第 9 期2.5 输液时不宜应用高渗糖及辅酶 A 由于合成乙酰胆碱的乙酰辅酶 A 主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸,大量葡萄糖的应用等于提供了合成乙酰胆碱的物质基础,这样减低了胆碱酯酶活性,乙酰胆碱增多抵消了阿托品的作用.同样治疗中也应避免使用辅酶 A,因辅酶 A 是体内合成乙酰胆碱的原料,乙酰胆碱增加,延误救治.2.6 在纠正肺水肿的基础上大量补液肺水肿一经控制,便利用有利时机输人较大量液体,以 3:2:1 液为主,一般 35004000ml/天,迅速稀释排泄毒物,保护肝脏
4、和其他重要器官,维持酸碱及水电解质平衡.2.7 出现反跳的先兆及防治措施有机磷中毒如出现反跳常有三点先兆表现:胸闷;食欲不振;唾液明显增加.在治疗过程中应严密观察病情变化,一旦出现反跳先兆,立即进行抢救.其防治措施如:早期,迅速,彻底清除毒物;早期正确使用阿托品,解磷注射液及复能剂 :阿托品化后不应减量过快,停药过早,一般要维持 57 天,乐果及甲胺磷中毒者不少于 l0 天,复能剂应用不应超过 3 天;禁食禁水:患者在神志清醒后的 24 小时内最好禁食禁水;对症治疗:使用糖皮质激素,能量合剂,应用抗生素预防感染,保持呼吸道通畅,防止肺,脑水肿,解除支气管痉挛及喉头水肿,呼吸困难者及时给予吸氧,
5、保护重要器官,维持水电解质及酸碱平衡.(收稿日期:20070301)胆囊切除术中预防胆管损伤的术式及临床应用董李吴云(皖北煤电集团总医院毛郢孜煤矿医院安徽萧县 235292)中图分类号R657.4文献标识码B文章编号16724208(2007)09008002胆囊切除术主要用于胆囊结石,胆囊炎,近年来已在城乡广泛应用.临床上,术中时有发生“医源性胆管损伤“, 如修补不当,导致相继的多次手术,可造成胆管狭窄并反复发作胆管炎,最终形成胆汁性肝硬变和门脉高压症,使病人长期处于病态.如何在术中避免“医源性胆管损伤“, 减少不必要的医疗事故,是临床外科工作者应充分重视和注意的问题.为此,我院为预防胆囊切
6、除中损伤其胆管,在术中进行了研究和改进,取得了较满意的效果,现报告如下.1 临床资料1.1 一般资料本组 150 例胆囊切除患者,男 63 例,女87 例,年龄最大 76 岁,最小 27 岁,平均年龄 48.7 岁.其中胆囊结石伴胆囊炎 86 例,单纯性胆囊炎 37 例,萎缩性胆囊炎 l6 例,胆囊积液 11 例.术中发现 91 例胆囊与周围组织粘连甚紧,尤其是胆囊颈部结石的长期嵌顿,炎症刺激改变了胆囊管和胆总管之间的正常解剖关系,胆囊几乎直接开口于胆总管上,给手术增加了难度.1.2 手术方法在胆囊切除术中我们多采用顺逆行结合胆囊切除法,选择经右侧肋缘下斜切 LI,逐层进腹,充分暴露视野,探查
7、胆囊,胆管,肝脏及周围器官.打开小网膜孔,以左手食指和中指伸人十二指肠韧带后方,查明并暴露胆囊壶腹,胆囊三角结构,查明肝动脉,门静脉与肝外胆管的毗邻关系及改变,剪开肝十二指肠韧带,分离和显示胆囊管.需注意,这时亦易将紧靠胆囊管的胆总管误认为胆囊管甚至加以钳夹,切断,推开胆囊颈旁淋巴结和进人胆囊的血管支,暴露胆囊管,用直角钳引一条 4 号丝线将胆囊管松松结扎,轻巧地将胆囊管悬吊牵引,在胆囊管后上方分离出胆囊动,静脉或主要分支,将直角钳伸过胆囊壁血管深面后,轻轻分开周围的结缔组织,先结扎后切断,处理胆囊血管.此时,切勿将靠近胆囊颈之肝右动脉干误为胆囊动脉加以结扎,如胆囊管嵌顿结石时,多表现为胆囊积
8、液或炎症急性发作时的胆囊积脓.可在术中行胆囊底部穿刺减压,设法使嵌顿于胆囊管处之结石松脱,再进行胆囊三角区的解剖分离,然后从胆囊底逆行剥离胆囊,距肝脏 1em 处切开胆囊浆膜钝性加锐性分离胆囊至胆囊颈,再次暴露胆囊社区医学杂志 2007 年第 5 卷第 9 期管,胆总管和右肝管三者关系,确认无误后距胆总管 0.30.5tin 处切断胆囊管.如此可防止胆囊内结石被挤入胆总管,并防止胆囊管残留过长,残端缝扎加结扎处理,胆囊床间断缝合关闭后逐层关腹.当遇萎缩性胆囊炎或胆囊炎症较重,胆囊周围广泛水肿,粘连紧密,小网膜孔闭塞,哈氏囊胆囊管和胆总管,肝总管致密粘连,解剖关系模糊不清,如强行处理胆囊管,因致
9、密的瘢痕粘连,不易辨认其界限而易损伤胆总管,或囊壁纤维化,坚硬如石,浆膜下剥离十分困难,无法行胆囊切除时,进腹后先分离胆囊周围粘连,然后在胆囊底部切开胆囊,在哈氏囊附近切除大部分胆囊组织,再于腔内剔出遗留小部分胆囊壁残存的粘膜上皮,以碘酒,酒精,生理盐水涂布,清理内腔,胆囊管口则在腔内予以缝闭,妥善止血后缝合,外盖大网膜,小网膜孔附近放置烟卷引流条.1.3 结果 150 例胆囊切除术中,121 例行顺逆行结合胆囊切除,29 例行胆囊大部分切除,无一例因术中不慎致胆管损伤.2 讨论胆囊切除存在着某些潜在的或显而易见的多种危险因素,认为胆囊切除简单易行,过度自信,操作粗糙,或追求时间,仓促行事等,
10、没有认识到胆囊切除术的复杂性和可能发生最常见的“医源性胆管损伤 “.胆管损伤是一个严重的并发症,文献报道约 30%的患者最终因与胆总管损伤有关因素而致死亡.我们认为,预防“医源性胆管损伤“ 的措施包括:术者应建立正确诊断,正确掌握手术适应证和对胆囊局部解剖的熟悉程度,手术切 IZl 的选择,明确无误地确认胆囊管与肝总管及胆总管三者的相互关系和胆囊动脉及进入胆囊的走行,认真做好胆系及邻近脏器的探查,充分利用牵引提供最佳显露胆囊管,在没有确认胆囊管,胆囊动脉,肝总管和胆总管这四种结构的互相关系之前,恪守不任意钳夹,结扎或切断任何结构的组织.清楚地辨认和解剖,分离胆囊三角区是做好胆囊切除和防止意外损
11、伤的关键.胆囊管被分离,牵引后,暂不切断结扎是避免胆管损伤的重要的安全措施.灵活运用顺行,逆行或顺逆行结合的切除方式是比较安全有效的术式程序,对胆囊硬化萎缩,周围粘连广泛,使胆囊三角的重要结构模糊不清,行部分胆囊切除术不失为良好的选择.我们认为,在临床实践中要根据术中发现的胆囊周围组织结构情况,构思一个完善的术式方案,切口及手术方式的选择,术中任何程度的谨慎都不过分,要永远保持避免胆管损伤的警惕性,遵循术中先后切除胆囊组织的程序,细致,妥善地完成胆囊切除的几个关键步骤,是避免“医源性胆管损伤“最基本的技术难关.参考文献1孙占祺.医源性胆管损伤的预防和治疗J.实用外科杂志,1992,12(8):
12、425428.2黄志强.腹腔镜外科与胆石病治疗的变革J.中华外科杂志,1993,31(7):387.(收稿日期:20070209)吡柔比星腹腔内灌注治疗胃癌癌性腹膜炎段瑞钦刘月梅赵素斌李守霞.(1.河北工程大学附属医院普外科;-JD 邯郸056002;2.邯郸市中心医院检验科河北邯郸 056001)中图分类号】R730.53文献标识码】B文章编号】1672-4208(2007)09008102恶性腹腔积液是腹部恶性肿瘤患者晚期常见的并发症,常引起消化,呼吸和循环障碍.积液复发是治疗腹腔积液的主要难题,单纯腹腔穿刺抽液患者多在数日内很快复发,腹腔内灌注抗癌药物是治疗腹腔积液的有效方法之一.我们于
13、 2002 年 5 月至 2004 年 10 月采用毗柔比星(THP)腹腔内灌注治疗胃癌癌性腹膜炎 15 例,取得较好效果,现报告如下.1 临床资料1.1 病例选择本组 15 例均经胃镜,B 超,CT 及腹水细胞学明确诊断.男性 8 例,女性 7 例,年龄 3672 岁.组织学类型:低分化腺癌 12 例,中分化腺癌 2 例,粘液腺癌 1例.所有病例均以大量腹水就诊.1.2 治疗方法第一天用深静脉置管套管针,取左或右麦8I氏点进针,常规放腹水至病人无明显腹胀不适感为止,灌注THP80mg 后拔针,嘱病人翻身,2 周后重复,应用 24 次.给予利尿剂口服,同时每日静点白蛋白(维持人体正常白蛋白水平).灌注前后查血常规,肝肾功能,电解质,定期做 B超,腹水细胞学检查,以评定疗效及毒副反应.1.3 疗效评定标准 CR:腹水消去 ,保持 4 周以上;PR:腹水明显减少,腹水中肿瘤细胞呈阴性,保持 4 周以上;NC:未满足以上条件.1.4 结果本组均可参加疗效评价,CR12 例(80.0%),PR2 例(13.3%),NC1 例(6.7%),有效率(CR+PR)93.3%(14/15).中位生存期 9 个月(3 24 个月).毒性反应较轻微,仅有 1 例患者出现 III 度白细胞减少,3 例出现II 度胃肠道反应(恶心,呕吐). 所有患者均未出现肝肾功
