1、后路腰椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症的研究进展中国基层医药 2007 年 l2 月第 l4 卷第 l2 期 Chi7,VOl,14,No.12后路腰椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症的研究进展史方悌渠继武余涛曾克银1934 年 MixterBarr 报道手术治疗腰椎间盘突出症以来,国内外普遍重视腰椎间盘突出症.认为它是腰腿痛及下腰痛的主要原因之一.国内 1952 年方先之和扬克勤分别报道了手术治疗腰椎间盘突出症的病例,并提出了诊断,鉴别诊断和手术方法.半个世纪以来,术式由全椎板切除,半椎板切除到“开窗“ 髓核摘除 ,切口及损伤逐渐趋于微创化 .1 经皮内窥镜腰椎间盘摘除术的历史回顾1975
2、 年,Hijikanta 首先报道了经皮后外侧穿刺 ,获得了部分椎间盘及其髓核的切除,从而使因椎间盘突出或脱出而引起的腰腿痛得以缓解,开辟了一条介于手术和非手术疗法之间的治疗途径.国内刘加林拉 1986 年引进此项技术获得成功.1991 年北医三院在 B 超监控下开展此项工作 J,使手术操作更安全.1992 年 1 月国内首次利用后外侧入路经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除系统(arthrocopicmicro-discectoraysystem,AMD)在同一人路交替直视下进行腰椎间盘摘除术_4J.相继美国戴安力公司经皮椎间盘镜切吸系列及经皮钬激光 l5 雾化切吸术投入国内市场.1997 年美国推出第
3、一代后路经椎板间隙途径,显微内窥镜椎间盘切除系统(microendoscopicdiscectomy,MED)被引入使用.同年 4 月镇万新等在国内首次开展 MED 手术 J.1999 年在我国迅速推广,到 2003 年初已有 200 多家医院开展了 MED 手术.可见 MED 是微创脊柱外科中发展最快,应用最广的技术.2 绎皮内窥镜腰椎间盎摘除术的途径与工作原理既往的经皮穿刺髓核摘除术(pLD)或后外侧经皮内窥镜下椎间盘切吸术(AMP)穿刺原操作途径都通过由脊神经根,椎体上缘及上关节突构成的“三角工作区“_4; 髓核钳或切吸工具在椎间盎中后 1/3 区域内操作.不直接触突出结节,更不能切除狭
4、窄的椎管及神经根管,而是切除部分纤维环及大部分变性的髓核组织,通过“内压外泄“的机制减轻寨出结节对神经根的压力或期望突出节“返纳“. 而 MED手术的途径是后旁正中入路,将工作通道管在椎板后缘“着陆“, 途径最短,固定较牢靠 .MED 的工作原理是将传统的髓核摘除术内窥镜化和微创化,其适应证与传统的开窗术相似沿习传统入路方法,最大限度地减少手术创伤9.可以扩大咬除狭窄的侧隐窝神经根管及部分关节突内侧缘,直接切除突出结节,并探察神经根松紧度及移动度.不同的是术者要有手限分开的适应过程.3 盾路腰椎问盎镜手术系统的适应证问题经显微镜内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症(MED),实际是电控内窥镜下的微创手
5、术技术,其适应证与传统的开窗术相似.较经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术(PLD)腰椎间盘切吸术(APLD).及侧后方经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术作者单位:232007 安徽省淮南淮南新康医院骨科(AMD)的适应证明显增宽.国外有学者认为 MED 手术可对骨化的椎间盘进行切除,还可以对游离的椎间盘,增生的侧隐窝后壁及全椎板进行切除,所以绝大多数适应传统开放手术的病例均采用该方法,相对传统手术而无绝对禁忌证,国内多次 MED 专题会议上大部分学者认为适应开放手术的椎间盘突出症有 6O%70%适应 MED 手术.张春霖等 0j 认为单节段或双节段为绝对适应证;三节段或四节段为相对适应证.王欢等 lllJ 认
6、为:MED 是为单纯椎间盘切除设计的,适用于单节段椎问盘突出偏向一侧,无椎管狭窄的病例,特别适应于髓核游离型.但椎间盘突出常伴有小关节增生,侧隐窝狭窄,黄韧带肥厚和钙化,单纯髓核摘除减压效果不佳和手术指征有限的原因.并设计了环切钻,舒平器,骨凿等特殊器械,扩大椎管及神经根管.大部分文献 l1.对适应证的选择较慎重.笔者15】认为 MED 手术最佳适应证为单间隙后外侧,尤其脱出型髓核无游离者,其次为适合单侧单节段开窗的大部分患者,同侧,S 双节段,适应证的宽窄在一定范围内取决于术者的熟练程度.4MED 手术的优缺点4.1 切口小,损伤少 MED 手术是由高新技术的显微内窥镜和适合于管道手术的特制
7、精良器械相结合的微创手术方式,冷光源光照度大,电视监视器下组织清晰,分辨率高,不必要的损伤少.由于 MED.手术系统专用器械设备设计更加合理与多样,可以达到电视屏直视下摘除髓核和神经根管骨性松解目的,患者痛苦小,愈合快 l】.4.2 手术疗效与纤维环的完整性有关申勇等 l1J 认为腰椎间盘突出症的手术疗效与椎间盘突出类型及纤维环的完整性有较密切的关系.椎问盘突出症摘除术中除应注意保持脊柱骨性结构的稳定性,还应尽量避免过多的破坏椎间盘纤维环的完整性.而 MED 手术由于在直径为 16mm 的圆孔内通过工作管操作,无论术者有意还是无意都不会过多地切除纤维环.4.3 骶棘肌损伤小对骶棘肌的剥离,干扰
8、小,完好的保留了骶棘肌在棘突旁及椎板上的附着点,使术后两侧的肌力基本保持平衡 lj,腰背痛发生率低.4.4 术后卧床时间短一般 12d 可下床活动.而陈泽,万仲贤 l19认为:本术式虽然创伤小,但并未解决腰椎间盘退变,腰椎不稳的问题,术后过分强调过早下床活动有可能加重腰痛发生,且有可能使未完全取出的髓核组织自破裂的纤维环(或切开的纤维环笔者加注)突出,重新出现根性症状,所以原则上术后应卧床休息 23 周.小切口恢复快,克服了大多数患者惧怕手术的心理 l2,后正中人路也解决了kS,经皮穿刺困难的问题 .4.5 出血问题大部分文献都记载 MED 手术创伤小, 出血少;但止血又是每个术者的棘手问题,
9、由于工作通道管内经只有 1.6cm 左右,且放大 64 倍下操作少许出血就会给手术操作带来困难,所以止血显得尤为重要 lz1j,如出血多时需?2078?V01.14中转开放手术.出血带来的并发症 l22并不少见.4.6 关节突内聚,椎板肥厚硬化,操作难度大术中发现有的患者关节突过分内聚及椎板过厚硬化.冠状面倾斜,因缺乏直接接触,在狭小的平面视野下操作困难而不得不改开放手术.为克服这一难题,很多术者增用了特殊工具 l1.5MED 的蹈阱5.1 操作管或扩张器在椎板的滑移 MED 手术的工作通道管应该正好对准椎体间隙,在约 1.5cm 直径的视野内椎板及椎间隙所占面积由椎间盘后缘与椎板间隙的对应关
10、系确定 O 多数情况下 L4,5 椎间盘突出者椎板占视野的 2/3 面积.L5sl 椎间盘突出症者椎板占视野 1/20】.术者无论用C 臂 x 线透视,还是术中摄片,看到的或注意的是椎板间隙.但椎板间隙低于椎体间隙,即 L4 椎板下缘靠近 Sl 椎体间隙,且椎板较窄向冠状面前倾,因此当 L5S1 椎问定位后安装扩张管,工作通道管时应注意这一点.尤其切口偏上方时更易滑移,最好在安装第一根扩张管前单指探察.尽量固定以防滑移.千万不要随意进入椎间隙_23】,否则将导致手术间隙错误.5.2 盲目追求速度各家文献大部分都有 MED 手术“时间短,出血少“的记录,它是微创手术 ,其操作步骤与传统手术几乎一
11、样,但操作步骤更细,更多,同样难度下只会比开放手术慢.盲目追求速度的结果只能是操作粗暴,导致并发症增多.5.3 初学者过分依赖工作通道管直视下操作如果依赖直视操作完成手术,不但很难成功,也失去了微创的意义了.直视下在 1.5cm 直径的管道内,视野以平面为主,立体可见度低,需手眼交替才能进行操作,增加误伤机会.5.4 盲目追求新技术 MED 手术的操作方法及步骤几乎与传统的开窗术一样,但要求术者一定要有一些开放手术的功底,否则寸步难行.但有的医院或医生为了这一境界.不是骨科医生在操作,而是麻醉科,理疗科,甚至放射科医生在操作,解剖及外科基本功都不具备,而盲目追求新技术,很难保证技术质量.6ME
12、D 的应用前景艾建国等【2】通过 200 例(MED 与小切 I=1 开窗手术各100 例)疗效观察:两种术式术后疗效大体一致,MED 术中出血少,平均住院时间短,但对多阶段椎间盘突出,巨大型,游离型,中央型以及合并椎间盘钙化的手术,小切口开窗疗效较为显着.王健等 f2J 认为:MED 与小切口手术治疗腰椎间盘突出症的疗效相当,各有优缺点.小切口手术是介于常规开放手术与微创手术间的有限化手术,适应证较广,可应用于各种类型的单节腰椎问盘突出症.目前 MED 手术绝大多数限于完成椎问髓核摘除和侧隐窝扩大神经根减压,难以处理合并的脊柱病变.随着 MED 手术的不断应用于临床,手术技术和经验逐渐积累成
13、熟,其适应证将会进一步扩大.掌握适应证,严防误区,谨慎操作是成功的关键.尽管大部分文献报道 MED 手术的优良率都在 9O%以上,但MED 手术不是万能的,替代不了传统的开放手术.参考文献l 杨真勤脊柱疾患的临床与研究 2 版.北京:北京出版社,1993:6.28.2 刘加林.经皮髓核摘除术治疗腰椎问盘突出症.中华骨科杂志,1091,l1(4):313315,3 刘宝仁,党耕町经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告.中华骨科杂志,1993,13(1):8-9.4 田世杰,王进军经皮稚问奉镜腰椎间盘摘除术(初步报告)|中华骨科杂杏,1993,13(1):3 一 .5 蟊庆水,韩讨峰经皮瞰光
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