1、股骨头缺血性坏死修复与重建基因工程的临床观察中华临床医学实践杂志 2003 年 l2 月第 2 卷第 12 期ChinJCliMedPra.Dec2003,Vo1.2.No.12股骨头缺血性坏死修复与重建基因工程的临床观察左雅敏左雅鹏.张晓学左鉴钧王俊杰齐晓玉临床论着?摘要目的研究修复与重建基因工程“三活疗法“对股骨头缺血性坏死的临床疗效,探索控制坏死进展,缩短疗程,保全股骨头与恢复髋关节功能的方法.方法选择确诊的股骨头缺血性坏死 164例为临床研究对象,追踪观察 2 年以上.研组 64 例:一活:经皮骨内减压生物载体成形术.二活:同基因骨髓移植术. 三活 :内服中药 骨脉通与局部透入 痹特灵
2、.cP 组 48 例: 经皮骨内减压与三活 .CM 组 52 例:即三活.应用能够反映骨关节病变及临床表现的“ 四项五级“ 标准进行观察,四项作为临床定性观察指标,五级作为临床定量观察指标.疗效标准依 Harris一赵德伟氏百分制评估.结果阿组总有效率 89.1%;CP 组总有效率 85.4%;CM 组总有效率 82.7%,T组分别与CP,CM 组间比较总有效率差异无显着性(X=0.33,X=0.98,P0.05), 但阿组优良率高达 82.8%,明显高于 CP 组的 58.3%和 CM 组的 51.9%(X=8.21,X=12.79,P0.01).达优良病例的时间:研组为(26053.9)
3、天.CP 组为(46o.o73.1)天,CM 组为(490 81.2)天.组间比较差异有显着性(P0.01).组期 34 例中有 8 例恢复到期; 而 cP 组c 期 11 例中有 5 例进展到期.CM 组_c 期 23 例中有 9 例进展到期.结论初步体会修复与重建基因工程“三活疗法“集中西医互补之优势,手术微创痛苦小,副作用少,疗效及方法独特,为骨坏死的治疗提供了新的思路和方法.关键词 股骨头缺血性坏死骨髓移植基因工程三活疗法中图分类号R681.8文献标识A 文章编号16847458(2003)12111304Avascnlarnecrosisofthefemoralheadrestore
4、andrebuildgeneproject 一threesurvivetrvetmentclinicalobservationZuoYamin,ZuoYapeng,ZhangXiaoxue.etal,HenanprovincePuyangcity 衄 orthopedicshospitalofFlewareaPuyang(457000)ChinaAbstractObjectivetudytorestoreandrebuildgeneproject“threesurvivetrvetment“Avascularnecrosisofthefemoralheadcmcalcurativeeffect
5、.explorecontroltonecro6ismakeprogresstoshoencourseoftreatmenttopreserveffemoralheadandthemethodofto8ssurethesafetyofthefunctionofhipjoint.Meth-odS164ANFHexamplesofdefinitediagnosiswereselectedtotrackobservationforchinicalresearchastar-getfor2yearsmore.Tgroup64patients:bnealivetherapy:percutaneousost
6、eo6tixistodecompressintraosse-OUSbiologicalcarrierbodyosteoplastia.twoalivetherapypercutaneousautogenousbonemarrowgrafting.threealivethempylnedicineGuMaiTongoftraditionalChinesemedicinewithpartinparttopenetrateenterBITeLing:CPgroup48patients:percutaneousosteostixistodecompressintraosseouswiththreeal
7、ivetherapy:CMgroup52patients:threealivetherapy:Applicationcanreflectthatthestandardof“fourtypefiverank“ofbonejointpathologicalchangesandclinicalexpressionisobserved,fourtypeclinicaldeterminethenaturetoobserveindex,fiverankareobserved8sclinicalrationindex.ThestandardofcurativeeffectdependonHarrisZAOd
8、ewehundredmarksystemevaluate.Resultsrgrouptotaleffectiveratewss89.1%:CPgrouptotalef-fectiveratewas85.4%:CMgrouptotaleffectiveratewas82.7%.聊groupcomparestotaleffectiveratewasinsignificantlydifferentfromthatinCPandCMgroup.(X=0.33andX=0.98,P0.05)but,Tgroupfinerateis8shigh8s82.8%,ishigherthanthe51.9%ofC
9、Mgroupandthe58.3%ofCPgroup(X:8.21andx=12.79andP0.01)obviously.Reachthetimeoffinecase:Tgroup(26053.9)day,CPgroupis(460.073.1)day.CMgroupis(49081.2)day.Acrossblockcomparediscrepancyhavesignificance(P0.01).Tgrouplithave8 嘲8rrecoveriesin34issueexamplesarrive1Icexpect,CPgroup1/chave5作者单位:1457000 河南省濮阳高新区
10、骨科医院2457000 郑州市骨科医院3457000 郑州市中医院?1114?中华临床医学实践杂志 2003 年 12 月第 2 卷第 12 期ChinJCliMedPDec2003.Vo1.2.No.12regIllarprogressesin11issueexamplesatriveIIIexpect.CMgroupIIB-Chave9regularprogressesin23issueexamplesarrivonlexpect.ConclusionPreliminarycognitioncombinetraditionalChineseandWesternmedi?cinetheadv
11、antageofthecentralizedwestcomplementaryof“threesurvivetrvetment“.operationtinywoundachebierhtde,sideeffectisfew,curativeeffectandmethodareunique,forbonenecFOS1Streatmentoffersnewtrainofthoughtandmethod.KeywordsAvaseularnecrosisofthefemorMheadMarrowistransplantedGeneprojectThree 一 8111“-vivetrvetment
12、股骨头缺血性坏死(avascLllarnecrosisofthefemoralheadANFI-I)主要病理变化是骨循环障碍与骨内压增高互为因果,发生骨结构变化和力学性能降低所引发的软骨下骨折及塌陷使再血管化受阻是造成骨坏死的直接原因,据此临床探索利用坏死骨组织提供的生物相容性良好的细胞外基质及桁架结构,施行经皮骨内减压载体成形术同基因骨髓移植术中药活化治疗的修复与重建基因工程“三活疗法“(threesurvivetrvetment),对 1993 年以来系统治疗与追踪观察的临床对比研究,报告如下.1 临床资料1.1 一般资料 1993 年 6 月2000 年 4 月住院及门诊 164例,均符
13、合 1992 年国际骨循环研究会(theassociationre_searchcireulationosseuseARCO)“标准中肯定 ANFH 的诊断标准.采用完全随机方法分为中西医结合的 T 组 ,中药和骨内减压组(cllinesemedicineandintraosscouspertension称 CP 组)与中药组 (chinesemedicine 称 CM 组), 组 64例中男 51 例,女 13 例;年龄 761 岁,平均(34.05.3)岁;病程 0.515 年,平均(3.562.38)年;随访时间最短 1.2年,最长 5.9 岁,平均(3.591.17)年;双侧发病 39
14、 例,单侧左 11 例,右侧 14 例,计 103 髋;酒精性 27 例,占 42.2%,激素性 21 例,占 32.8%,创伤性 11 例,占 17.2%,其它 5 例,占7.8%.CP 组 48 例中男 38 例,女 10 例;年龄 1060 岁,平均(33.55 3.62)岁;病程 0.714 年,平均(3.882.72)年;随访时间最短 1.5 年,最长 6 年,平均(3.661.20)年;双侧发病 22 例,单侧左 10 例,右 16 例,计 70 髋;酒精性 22例,占 45.8%,激素性 15 例,占 31.3%,创伤性 8 例,占 16.7%,其它 3 例,占 6.2%.CM
15、组 52 例中男 39 例,女 13 例;年龄 1869 岁,平均(33.553.62)岁;病程 0.616 年,平均(3.46 2.54)年;随访时间最短 1.7 年,最长 6.2 年,平均(3.581.11)年 ;双侧发病 37 例,单侧左 4 例,右 11 例,计89 髋;酒精性 24 例,占 46.2%,激素性 17 例,占 32.7%,创伤性 7 例,占 13.5%,其它 4 例,占 7.6%.常规摄骨盆正位及蛙式位 x 线片检查,依 ARCO 分 0期,每期又分BC3级,出现 I,B,c, , B,c,期( 缓)X 线征在组分别为 02910,14,12,11,6 例,CP 组分别
16、为 2,2,12,11,16311 例;CM 组分别为 2,4,11,12,14,5,2,2 例.三组患者资料经统计学处理差异无显着性(P0.05).1.2 治疗方法组:一活 活化微环境的经皮骨内减压载体成形及二活 同基因骨髓移植手术是在安装有显示屏的 x 光机或全封闭带 x 光机的手术室内进行的.患者仰卧,患侧髋关节外展内旋 1015.以消除股骨颈前倾角.按骨科无菌手术要求消毒,铺无菌巾,行股神经,关节内及局部浸润麻醉,于股骨大粗隆下 11.5cm 处进针并在 X 线直视下,根据坏死面积,程度及部位作 612 个减压载体成形孔,于髂骨嵴或脊椎棘突等处抽吸骨髓 1020ml,将抽取储存骨髓的注
17、射器立即与已插入减压成形孔的输髓针头连接,加压推注入股骨头四通八达的孔道内,输髓完毕拔出输髓针消毒敷料包扎,并助患者立即取术侧在上的侧卧位,之后一直维持该卧位 46 小时,以防止移植的骨髓外逸丢失,该项手术创伤小,刀口不足 1em,时间短,痛苦小,安全,无并发症发生.三活 是手术前后进行的 活化治疗,即内服骨脉通及局部透人 痹特灵,上述几十种中药以川芎,续断等药为君,阿胶,丹参,首乌等分列臣使;CP 组:经皮骨内减压术与内服骨脉通 及局部透人 痹特灵;CM 组:内服 骨脉通及局部透入 痹特灵.3 个月为一疗程,三组均治疗6 个疗程.1.3 观察项目参照 Harris 川标准,治疗前后分别将疼痛
18、,行走距离,髋关节活动度及影象学检查等四项作为临床定性观察指标,每项又根据不同表现与程度分为五级作为临床定量观察方法,该四项五级 观察方法能够反映骨关节病变和临床表现的关系,有利于治疗前后的疗效比较和评估.随访时间 26 年.1.4 统计学处理临床疼痛症状及体征,x 线等检查结果变化比较用 t 检验,组问比较用)(2 检验.2 结果2.1 疗效标准疗效标准依国际及国内较通用的 Hat-ris赵德伟氏百分制标准评价.总得分,优:75 分以上;良:60 分以上;可:45 分以上;差:45 分以下.2.2 疗效组:优 40.6%(26/64 例),良 42.2%(27/64例),可 6.3%(4/6
19、4 例),差 10.9%(7/64),总有效率 89.1%;CP 组:优 25%(12/48 例),良 33.3%(16/48 例), 可27.1%(13/48 例),差 14.6%(7/48 例),总有效率 85.4%;CM 组:优 23.1%(12/52 例),良 28.8%(15/52 例), 可 3O.8%(16/52),差 17.3%(9/52 例),总有效率 82.7%.研组分别与 CP,CM 组间比较总有效率差异无显着性(X=0.33,x=0.98,P0.05),但组优良率高达 82.8%,明显高于 CP 组的 58.3%和 CM 组的 51.9%(X=8.21,X2=12.79
20、,P0.01).达优良病例的时间:组为(26053.9)天,CP 组为(460.073.1) 天,CM 组为(49081.2)天.组间比较差异有显着性(P0.01).组期 34 例中有 8例恢复到期;而 CP 组期 11 例中有 5 例进展到期.CM 组期 23 例中有 9 例进展到 期.2.3 三组治疗前后四项五级指标测定后,按百分制评定结果比较见表 1,治疗后除 CP 组关节活动度无明显变化 (P0.05),余各项 ,级均显着改善(P0.05,P0.01),组间比较组明显优于 CP,CM 组(P0.01).中华临床医学实践杂志 2003 年 12 月第 2 卷第 12 期ChinJCliM
21、edPra.Dee2003,Vo1.2.No.12?1115?表 1 三组患者治疗前后四项五级指标测定结果百分制比较(xS)注:与本组治疗前比较P0.05,P0.01; 与 CP,CM 组治疗后比较P0.01;()内为例数3 讨论力学性能降低又是头塌陷的最直接原因,而骨髓移植能促进随着循证医学,生物学和组织工程学基本理论,原理及骨折的愈合和力学性能的增强,从而达到重建坏死区,防止方法广泛应用于骨科领域,并对骨组织生物基因的深入研头塌陷与骨关节变性的目的.骨髓离体后在 3537C 可存究,为骨坏死,骨缺损及骨不愈合的修复与重建提供了全新活 48h,而我院所设计施行的此项手术从采髓到供髓人受体的思
22、路与方法,基于此,启示临床科研工作中,探索利用坏死内离体时间只有13min,所以几乎是在同等环境条件下瞬骨组织提供的生物相容性良好细胞外基质生物载体成形术间从供体移植到受体内的,因此髓细胞受环境的外来干扰是同基因骨髓移植术中药活化治疗的“TST“治疗 ANFH,微不足道的,这也为移植髓细胞成活的高浓度提供了非常有经过 164 例分组系统治疗与追踪观察的临床研究,初步体现利的条件.治疗 ANFH所需移植骨髓量少,技术要求虽精但出中西医互补优势和生物组织工程应用于这一疑难症治疗不复杂,供受区并发症低,只要无严重的内脏疾患及异常髓的可行性.ANFH 是一种全身疾患的局部突出表现,均不同象,均可施行此
23、项手术治疗.程度的存在高血粘,高血脂,低纤溶,低骨髓机能及髋关节功中医认证 ANFH 即“骨蚀“(骨痹),实质是肝肾两虚 ,临能障碍的“两高两低一障碍“ 的病理变化,这一论点对临床床所见肝肾两虚者发生脂质代谢紊乱及纤维蛋白溶解系统治疗有指导意义.修复与重建基因工程“TST“的特点是整异常 ,呈现“ 两高两低“病理变化,骨细胞缺血缺氧坏死.内体与局部并重,标本与内外兼治.服中药骨脉通与局部透人痹特灵 在治疗骨坏死的生物通过经皮骨内减压载体成形手术疏通骨内淤滞的静脉组织工程中相须相使作用明显,所含黄芪,首乌,骨碎补具有系统,排出坏死组织代谢产物,引流髓内过量脂肪组织,减少补肾生血,抗自由基与促进血
24、管生成作用,川芎等具有活硕大脂肪细胞及脂质沉积,解除对动脉系统的压迫有利血化瘀,改善骨内微循环降低骨内压作用,续断,龟板胶,于血供,阻断由于骨内压增高而形成恶性循环的环链,以使鹿角胶等可促进成骨细胞增殖及形成作用,局部透人乳骨内微循环得到改善或恢复,活化髓内微环境.依 ANFH 程香没药红花三七等具有扩张血管,促进血管再生与骨愈合过度,面积及部位设计施行的不同数目减压孔所提供的四通八程中血液的供应.诸药相合共奏补肝肾强筋骨之功效.达通道.与坏死骨小梁多孔隙网架结构网孔,间隙,囊腔及骨因为移植细胞行为不仅取决于其内在的基因序列,还在很大折裂缝互相沟通,为移植骨细胞制作新组织及血管神经的进程度上受
25、外界环境因素的影响,故“TST“中西医互补优势即人提供通道及三维空间,这种坏死骨小梁的桁架结构具有良在于此.若比喻:一活似“ 深耕细作“, 二活像“金籽播种“,好的生物相容性,可塑性及一定的机械强度 J,所以应是较三活 “施肥灌溉“,收获季节谓新生骨替代坏死骨也.理想的生物载体.在一活 开凿的四通八达通道及三维空参考文献间桁架结构基础上,将同基因自体骨髓移植于坏死骨内,移1GardeniersJWM.TheARCOperspectiveforreachingoneu 一植数量由骨坏死面积,成形孔道及空间而定,临床体会成形nfformstagingsystemofosteonecrosis.In
26、:sehontensA,Arlet孔道 68 孔一般移植 1020ml,再多则宜外逸于皮下,移J,GardeniersJWM,HughesSPF,ed.Bonecirculationand植骨髓内含骨祖细胞,各种诱导成骨趋化因子及 I 型胶原等vascularizatrioninnormalandpathologicalconditions,New生物活性物质,其有良好的生物相容性,贴壁粘附生长增殖 York:Plenum,1993;375性及细胞特异同种基因表达,实验证明在没有建立周围营养2MontMA,HungerfordDS.Nontranmatieavascularnecrosis的情
27、况下,成骨细胞仍可迅速参与骨的修复与再生,说明骨ofthefemoralhead.JBoneJointSurg(Am),1995,77:459髓基质细胞有很强的增殖和分化能力.由于受体骨小梁坏3HarrisonJAB.Eubs:5th,ScientificMeetingJuly1979,Ber-死后的结构和密度不变,所以骨坏死的修复是从骨小梁表面gen/Norway,GrimstedJed,1979,241252开始的,其重建过程中多种趋化因子调控成骨与破骨行为,4 赵德伟着.股骨头缺血性坏死的修复与再造,北京,人民使破骨降解率与成骨生长率相适应.股骨头营养动脉的中卫生出版社,1998,135
28、断并不足以造成骨坏死,而继发的软骨下骨折,塌陷再血管5KawaiK,TamakiA,HirohataK.Steroidinducedaccumu 一化受阻,才是造成骨坏死的直接原因,骨髓移植起到骨诱导lationoflipidintheosteocytesoftherabbitfemoralhead.J作用,刺激成骨细胞生长,修复软骨下骨折,填充因吸收死骨 BoneJointSurg(Am),1985,67:755而产生的空腔囊变等,从而增强生物力学强度,预防股骨头6KimBS,MooneyDJ.Developmentofbiocompatiblesynthetic的塌陷.ANFH 的修复具双
29、重性,一方面重建坏死区,另方extracellularmatricesfortissueengineering.TrendsBiotech 一面修复过程中出现的结构变化和力学性能降低所引发的软 nol,1998;16(5):224骨下骨折及塌陷使再血管化受阻是造成骨坏死的直接原因,7 朱瑾波,李玉鼎,李玉书.黄芪治疗慢性皮肤溃疡对血管?1l16?中华临床医学实践杂志 2003 年 12 月第 2 卷第 12 期ChinJCliMedPm.Dec2003,Vo1.2.No.12生成过程的机理探讨.河北中医.1996;18(4):21228 郑召民,许振华,陈友明.川芎对骨内高压降压作用的实验研究.中华骨科杂志.1997;7:4539 程志安,吴燕峰,曾志勇等.健骨二仙丸含药血清对人成骨细胞增殖及细胞周期的影响.中国中西医结合杂志2002;22(2)131132l0 张建国,陈良金,蒋文跃.外敷中药对骨折愈合微血管重建的影响.中国骨伤.2001;13(2):8687(收稿日期:2003.10.01)(本文嫡辑: 孙晓峰)150 例新生儿脐血细胞检测分析王涛刘秀梅闫莉赵金光中图分类号R392文献标识B文章编号1684 7458(2003)121116 一 O1
