1、肝硬化腹水和肝肾综合征的中西药物治疗28ChinaJournal0fCI1nlcalMediclneHvmeneApril.2006Vol4.No4肝硬化腹水和肝肾综合征的中西药物治疗徐学锋?综述与讲座?【摘要】目的了解肝硬化腹水和肝肾综合征的中西药物治疗.方法收集国内外有关文献报道.结果目前国内外已研制了一批临床疗效较好的中西药物治疗肝硬化腹水和肝肾综合征,疗效较佳.结论使用目前国内外新的治疗肝硬化腹水及肝肾综合征的药物能达到更好的治疗效果,深受患者的好评.【关键词】肝硬化肝肾综合征中西药物中图分类号:R2.031 文献标识码:B 文章编号:1727.3056(2006)040028.02肝
2、硬化腹水和肝肾综合征是肝硬化晚期伴随门脉高压和肝功能衰竭出现的严重并发症,发生率高,而且死亡率也高.积极有效的治疗目的是延长患者的生存期,目前国内外已研发一批临床疗效较好的中西药物.现作一简要综述,供广大医务工作者参考.1 呋塞米(furosemide)该药是治疗肝硬化伴腹水的常用药物,主要作用于髓袢升支粗段,抑制氯和钠的再吸收,但影响远端肾单位的作用.本品被肠道吸收怏,与血浆蛋白结合率高,能被近端肾小管细胞主动地从血液排入尿中,随腔内液体进入髓袢,抑制腔膜上的 Na,2Cl.,K 共转运系统.髓袢的肾小管可重吸收 3o%5o%rJ,0 滤过钠.该药有很强的促尿钠排泄作用.该药起效快,服后 3
3、0rain 见效,l-2h 达到血药浓度高峰值,作用时间持续在 34l1.2 螺内酯(spironolactone)该药也是治疗肝硬化伴腹水的常用利尿剂.本品被广泛代谢,能产生多种具有生物活性的代谢物,其中最大量的是坎利酮(canrenonc),这些醛固酮类代谢物与血浆蛋白结合后向肾脏和其它脏器缓慢释放.在肾脏,螺内酯竞争性地抑制远端肾单位内醛固酮对肾小管的作用.醛固酮与胞浆受体结合后会移行进入细胞核,并刺激插入管腔膜的钠通道的俞成,以及促进转运蛋白 Na 一 K 一 ATP 酶的合成.Na 一 K 一 ATP酶担负转运细胞内的钠排出到肾小管周围间隙的作用,该转运酶和对管腔膜中钾通道的激括是醛
4、固酮促尿钾排泄的作用机制.螺内酯及其代谢产物进入集合小管的基底外侧膜会与醛固酮的胞浆受体结合,但该复合物与 DNA 不发生相互作用.醛固酮诱导蛋白和螺内酯代谢物的半衰期(tm)都较长,作者单位:湖北省嘉鱼县人民医院(437200)作者简介:徐学锋,男,38 岁,主治医师.在开始药物治疗和促尿钠排泄作用起效,以及停药和促尿钠排泄作用结束之间均有 23d 的延迟.肝硬化患者对螺内酶代谢物的清除能力较差,停药后本品排钠利尿作用的持续时间比正常人长.由于集合小管对钠再吸收的量较低(约 5%的滤过钠),对健康人而言,呋塞米的促尿钠排泄作用比螺内酯强,但对肝硬化伴腹水患者螺内酯更有效.随机对照研究证实肝硬
5、化伴腹水和高醛固酮水平患者对呋塞米或其它袢利尿剂不应答,这是因为近端肾小管对钠再吸收量的增加导致向髓袢升支转运的钠减少,而且经呋塞米作用在髓袢未被再吸收的钠,之后在醛固酮作用下大多在远端肾单位被再吸收.但绝大多数肝硬化伴腹水患者对螺内酯都有应答.血浆醛固酮水平正常或稍高者使用 1 日 l(Jal50mg 的低剂量螺内酯治疗有效,而血浆醛固酮水平明显升高者,必须使用 1 日300400mg 高剂量才有效.螺内酯是治疗肝硬化伴腹水的基本药物.螺内酯联合呋塞米较两药各自单用的排钠利尿作用强,并能降低高钾血症或低钾血症的发生率.3 新型利尿剂新型利尿剂能干扰 ADH 对肾脏的作用,抑制集合小管内水再吸
6、收并能产生低渗性多尿,但不影响溶质的排泄.这类药物是治疗肝硬化并发的稀释性低钠血症,以及与循环中ADH 水平升高相关的充血性心力衰竭和 ADH 异常分泌综合征的理想药物.ADH 的水渗透作用是经水通道(aquaporin2)的插入介导的.该水通道储存在集合小管上皮细胞的腔膜上管腔附近胞浆内的囊泡中.在未激活状态下,因缺乏水通道,腔膜无渗透水的作用.相反地,细胞基底膜富含水通道(aquaporin3)而对水有高渗透性.ADH 与集合管上皮细胞基底侧膜上的 V2 受体相结合便会激活其水渗透作用 .V 受体与腺苷酸环化酶偶联,激活后促使三磷酸腺苷(ATI)释放环腺苷酸(cAMP),cAMP 激活蛋白
7、激酶使 aquaporin2 分子插入腔膜内,水则被动地由低渗性的管腔向高渗性的髓质间隙转运中华临床医学卫生杂志.2006 年 4 月,第 4 卷,第 4 期而被再吸收.ADH 的血管收缩作用依赖于激素与血管平滑肌细胞上的 VI 受体相互作用,它能提高胞浆的钙浓度.4 中药据文献报道用:黄芪,黄精,丹参,鳖甲,赤芍各 30g,当归 l5g,人参 l0g,三七末 4g(另冲服).随证加减:肝郁气结加紫胡,佛手,香附,纳呆加蔻仁,山楂,腹胀加枳壳,厚朴,郁热加栀子,黄芩,胁痛加失笑散,青皮,浮肿,腹水加车前草,大腹皮,防己,I 剂/d 水煎服,3 个月为 1 个疗程.因为肝腹水的血清里蛋白水平异常
8、,涉及到免疫功能失调,肝细胞功能不全,肝纤维化形成及微循环障碍在内的复杂病理基础.采用益气活血利尿为主随证加减,能促进胶原纤维降解,吸收,改善肝细胞缺血缺氧,促进肝细胞再生.5 动脉血管收缩剂采用动脉血管收缩剂治疗肝肾综合征(HRS)是近几年兴丙戊酸钠少见的不良反应黄丽娜29起的.基于对 HRS 病理生理学的研究,Shapiro 等和 Nicholls等采用血管收缩剂结合提高血浆容量,来纠正无氮质血症的肝硬化伴腹水患者的循环功能障碍和改善肾脏排泄钠和游离水的能力,而单纯提高血浆容量是不会产生这种作用的.Lenz等的进一步研究显示,对 HRS 患者短期(4h)输注加压素能改善循环功能(降低心输出
9、量,提高外周血管阻力),并明显抑制肾素一血管紧张素和交感神经系统,从而提高肾血浆流量和肾小球滤过率.总之,肝硬化腹水和肝肾综合征是发生率高,死亡率也高的高危病症,只有采用中西药物治疗,缓解病情变化,延长患者生存期,进一步研发新的药物,才能提高临床治疗效果,满足患者的需要.【收稿日期 2006.03.121?综述与讲座?【摘要】目的综述丙戊酸钠少见的不良反应.方法通过查阅资料,将近年出现的丙戊酸钠少见的不良反应报道进行归纳总结.结果随着临床应用的日益广泛,丙戊酸钠少见的不良反应渐有报道,临床医务人员应引起重视.【关键词】丙戊酸钠不良反应中图分类号:R971+.6 文献标识码 :B 文章编号:17
10、27-3056(2006)04?002902丙戊酸钠(ValproadeSodium) 为一种不含氮的广谱抗癫痫药,主要用于单纯或复杂失神发作,肌阵挛性发作,全身强直一阵挛发作的治疗.丙戊酸钠常见的不良反应有厌食,恶心,呕吐等胃肠道反应.随着临床应用的日益广泛,丙戊酸钠少见的不良反应渐有报道.本文将近年来报道的丙戊酸少见的不良反应病例综合如下,以引起医务人员的重视.l 脑病王书举等报道,l 例,男,5 岁 8 个月,因间断抽搐两个月,诊断为癫痫.给予口服丙戊酸钠片 0.2g,3 次/d 治疗.连续服药 2 个月后突然出现共济失调,意识障碍,抽搐发作频繁.查血氨 l68mol/L,24h 脑电图
11、显示两半球以高幅至极高幅 23Hz 复形慢波占优势 ,各导联可见阵发性 46Hz 尖节律,以中长程出现,各区域可见中幅至高幅 6Hz0 波,以高幅至极高幅波为主,两侧对称,调节差,波幅波形欠规则.头部 MRl 检查呈额叶皮质广泛性 T2 高信号.诊断为丙戊酸作者单位:广东揭阳市人民医院(522000)钠脑病.立即停用丙戊酸钠,给予 20%甘露醇减轻脑水肿,肝太乐,VitC,速尿等解毒利尿,加速药物排泄,同时给予妥泰抗癫痫治疗,Id 后抽搐控制,意识转清.2 听力下降王志燕等 J 报道,J 例,男,l0 岁,因问断发作性意识丧失,全身抽搐 1 年半就诊,诊断为癫痫,全身强直一阵挛发作.确诊后予口
12、服丙戊酸钠 200mg/次,3 次,d.2 周后发现患儿听力下降,交谈困难,脑干听觉诱发电位检查异常.立即停服丙戊酸钠,改服苯巴比妥.2 周后听力恢复.3 狼疮样皮疹,药物性肝炎温浩等报道,l 例,女,l2 岁,因患癫痫口服丙戊酸钠缓释片(德巴金) 治疗,剂量为每晚 O.5g,治疗过程中未用其它药物.服药 3 年后,患者面部出现红色皮疹,开始较稀疏,后渐蔓延至颈部,躯干部,可见米粒至黄豆大小暗红斑,中央呈渗出性出血样,略隆起.肝肾功能:ALl“965.0,GGT3l7.0,AST1453.0,TBIL36.45,DBIL21.60,BUN5.40,Cr56.0.诊断为丙戊酸钠引起的狼疮样皮疹及药物性肝炎.
