1、妊娠与呼吸系统疾病,中南大学湘雅三医院 孙圣华 教授,妊娠期呼吸系统的变化,妊娠期呼吸系统会发生某些适应性的生理学改变，以迎合妊娠时母体与胎儿的双重血液循环及氧气供给的需要。,肺功能改变,解剖学改变,适应,妊娠期呼吸系统的变化,解剖学改变,呼吸道妊娠时雌激素可引起毛细血管充血和粘膜腺体增生和分泌增加，从而导致呼吸道粘膜充血、分泌增多和粘膜水肿，使呼吸道防御功能受损，在抵抗力下降时容易并发呼吸道感染，并且此变化在妊娠期最后两个月最为明显。这些改变常引起鼻塞，用口呼吸，打喷嚏，鼻衄，鼻或鼻窦息肉，以及声音改变。,妊娠期呼吸系统的变化,胸廓和呼吸肌随着子宫的增大，横膈约上升4 cm，但横膈功能没有变
2、化。妊娠期的呼吸多用膈肌呼吸而少用肋间肌呼吸。妊娠期胸廓前后径亦增加了2 cm，这是补偿了横膈的升高和保持正常的肺容量。肋骨下角增宽约50%，从68.5 增大到103.5。另一方面，呼吸肌在妊娠期间并没有受到很大影响。,解剖学改变,妊娠期呼吸系统的变化,肺容积 补呼气量、残气量、功能性残气量有所下降； 潮气量有所增加，但肺活量由于补呼气量的减少而有所下降。 肺的力学改变 MVV、FEV1、PFR、时间及用力肺活量均无变化 。,肺功能改变,妊娠期呼吸系统的变化,血气变化pH: 7.407.47PaCO2: 2532 mm HgPaO2: 106108 mm Hg（妊娠早期） 101104 mm
3、Hg（妊娠后期）HCO3: 1821 mmol/LBE: -3-4 mmol/L,哺乳期的药物应用,几乎所有的药物均能进入乳汁，药物在乳汁中的含量取决于药物的脂溶性、解离常数、与蛋白的结合能力以及PH值。要确定哪些药物在哺乳期属于禁忌是困难的。因为没有足够的研究数据。,哺乳期的药物应用,一些治疗感冒的OTC，如抗组胺类、减充血剂、止咳药物、非甾体抗炎药物，如短期使用和按标注的剂量使用，是安全的。,妊娠期呼吸系统疾病的诊断与治疗,详细的病史采集，细致的体格检查以及必要时的实验室检查是呼吸系统疾病诊断的基础，但由于有些检查如X线胸片的检查在临床上受到限制，导致疾病的诊断和病情严重程度的判断受到了一
4、定的制约。,妊娠期呼吸系统疾病的诊断与治疗,胸部X线对了解肺部疾病的部位及程度、对病情严重程度的估计都有帮助，对感染性疾病病原体的确定也有一定的帮助。X线对胎儿的影响，在人类尚无明确的研究结果报道。但在动物实验中已经确定X线可诱发遗传物质的变化，包括基因突变和染色体畸形。已有共识：妊娠期特别是早孕期应避免进行X线胸片的检查，确实必要时，方可在良好的防护下进行检查，且不能采取透视的方式。,妊娠期呼吸系统疾病的诊断与治疗,基于伦理，几乎所有的药物在上市前都没有对孕妇及胎儿，甚至是儿童进行实验，因此，几乎所有的药物在孕妇及婴幼儿这些人群中都没有药代动力学、药效动力学、不良反应及毒副作用的研究数据，在
5、药物说明书中也明确标注了这一信息，并标示了孕妇慎用或禁用，因此，临床医师和患者方都对药物的治疗包括效果及安全性，特别是安全性存在较大的顾虑。,妊娠期呼吸系统疾病的诊断与治疗,这些顾虑往往会延误治疗，导致病情的加重，给患者及胎儿带来更大的风险。,常见的呼吸系统疾病,孕妇常见的呼吸系统疾病包括：感染性疾病肺血管性疾病气道炎症性疾病,感染性疾病,妊娠期呼吸道感染的致病微生物与非孕期相似，仍以细菌感染居首位，病毒、真菌、结核分枝杆菌、支原体感染也相当常见。其中细菌感染以肺炎球菌最为常见，其次为流感嗜血杆菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。病毒感染以甲型流感病毒最常见，其次为水痘病毒、腺病毒。,感染性疾病
6、,感染的部位病毒感染以上呼吸道感染多见，病毒性肺炎往往传染力更强，病情更重，预后更差。细菌感染多见于下呼吸道。,感染性疾病,诊断：,病史及临床表现,常见的症状包括：咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难。痰液性状对病原微生物的判断有一定的提示作用。,胸部体征,胸部的望触叩听均要仔细进行。常见的体征包括：口角疱疹、肺部罗音、胸膜摩擦音、胸腔积液、肺实变的体征。生命体征的监测对病情严重程度有重要意义。,实验室检查,包括白细胞计数及分类。重症者还要进行血气分析、电解质及心脏、肝脏、肾脏的相关检查。,病原微生物的有关检查检查,对痰液、血液、胸腔积液甚至肺活检标本进行细菌培养，怀疑支原体肺炎的，进行血清冷凝集
7、及血清抗体检查，对病毒感染者，进行血清抗体的检查。,感染性疾病,治疗：,肺炎球菌 链球菌,青霉素、头孢菌素,葡萄球菌,头孢菌素、大环内酯类,军团菌 支原体 衣原体,大环内酯类,革兰阴性杆菌,氨苄青霉素,感染性疾病,治疗：支持治疗：给予足够的热量、维生素，保持水电解质平衡。改善呼吸道通畅度，鼓励病人可出痰液或机械吸痰。使用祛痰药物，但禁用含碘类祛痰药。严密监测并及时处理并发症。,感染性疾病,妊娠女性患流感的几率较未妊娠女性多5倍，且染上甲流后转为危重症的机率也要比一般人高10倍。因此，妊娠女性应格外注意预防甲型H1N1流感。 妊娠妇女感染甲型H1N1流感病毒的主要的死亡原因是：肺炎及随后出现的急
8、性呼吸窘迫综合征。,感染性疾病,孕产期妇女感染甲型H1N1流感后可导致流产、早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局。因此指南要求：如果孕妇在妇幼保健专科医院进行产前检查，建议转诊至综合医院处理。接受孕产期妇女甲型H1N1流感转诊病例的医院必须具备救治危重新生儿的能力。,肺结核,妊娠期结核病的发病率仍未清楚，有报道妊娠妇女0.6%0.9%有肺结核，其中仅有3.2%为活动性肺结核，其发病率与当地同期同年龄非妊娠妇女的发病率相当。目前一般认为妊娠期结核病的原因与非妊娠结核者并无二致。患结核的妊娠妇女如果以足够的化疗，其预后与非结核病的妊娠妇女没什么差别。,肺结核,痰液抗酸染色，Mantoux皮肤
9、试验（PPD）是主要工具，在整个妊娠期都是有效和安全的，但是目前并不推荐行常规X胸片检查。 有条件的单位可进行放射检测培养法、基因诊断技术（核酸探针、染色体核酸指纹术、聚合酶链反应）、生物成分检测等。,肺结核,有报道现实患有活动性肺结核的妇女妊娠结局不良，可以流产、胎婴儿感染及胎儿宫内生长迟缓甚至死亡，围产死亡率可高达30%-40%。,肺结核,肺结核伴妊娠的重要性通常不在肺结核本身，而是化疗药物对胎儿的影响。活动性肺结核的治疗基本上和非孕妇相同，但在制定化疗方案时应考虑药物对胎儿的影响。,肺结核,一般治疗可根据病情给予适当的休息，供给高蛋白、多种维生素和富含矿物质的食物。RFP对动物有致畸作用
10、，主要是肢体短小畸形，但在人体未能证实。为慎重起见，妊娠初期肺结核，只要病情允许，最好不要用RFP。INH可通过胎盘但不导致畸形的，即使在妊娠头3个月应用也是安全的，由于孕妇对维生素B6的需要量增加，故应用INH时须补充维生素B6。,肺结核,妊娠早期，首选药物是INH和EMB，若病变广泛或妊娠超过3个月也可加用RFP。PZA对孕妇肺结核的治疗并无禁忌。抗结核药物在母乳中浓度很低，产后不必放弃母乳喂养。,肺结核,对下列肺结核的孕妇，可考虑终止妊娠：1. 严重肺结核或伴有肺外结核而不宜妊娠的患者，或早孕并发剧烈呕吐而经积极治疗无效者以及避孕失败的肺结核患者，则应在3个月内终止妊娠。2. 肺结核患者
11、虽积极治疗而病情仍不稳定，或妊娠使肺结核有显著恶化者，则应终止妊娠。,肺栓塞,围生期肺栓塞是孕期及产后的主要死亡原因之一，据估计在孕期血栓性疾病的发病率为1/10001/2000,其发生率在围生期较非围生期高56倍，若不及时或处理不当，约20%30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30的患者复发，而积极治疗者的急症病死率可降至1。,肺栓塞,在孕产期，机体处于高凝状态，凝血因子、增加，仅凝血因子、XIII降低，同时，妊娠期纤维蛋白溶酶原显著增加，优球蛋白溶解时间延长，纤溶活性降低，成为肺栓塞的高发因素，妊娠期子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫，静脉回流不畅，出现充盈瘀滞，而分娩过程中或剖宫产过程中使血管
12、内皮细胞很易受损，导致血栓的形成。妊娠早期及围生期的发病率更高。,肺栓塞,高龄产妇（大于40岁）、孕期或产褥期长期卧床、肥胖、经产妇更容易发生肺栓塞。吸烟和浅静脉栓塞史是两个独立的高危因素，孕期停止吸烟可明显降低栓塞的发病率。,肺栓塞,由于发生肺栓塞的急缓、部位、范围、程度,并发或伴发其他脏器损害的程度不同,其临床表现无特异性。常见症状表现主要为： 1呼吸困难 突发性的原因不明的呼吸困难,其特征是浅而快,呼吸频率16次/min，占临床症状的84%95%，是肺栓塞最常见的症状和体征，特别是于排便后、起床活动或上楼梯时感到与平时明显不同的气短，呼吸困难伴随晕厥、低血压和发绀是急性肺栓塞的典型表现。
13、,肺栓塞,2胸痛 胸骨前酷似心绞痛或心肌梗塞样疼痛,胸痛系胸膜纤维性炎症所致,常伴随咯血、咳嗽，在肺栓塞后的36小时内发生，可向肩部或腹部放射,占60%70%。此与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关。 3胸闷气促 对于发病前无心肺疾患的患者往往以胸闷气促为表现，而无明显呼吸困难和胸痛，但伴有发绀、烦躁、右心室低动力改变等。,肺栓塞,4发热 50%的患者有38左右的低热，如出现局部胸痛，向上肢、肩部放射，发绀和胸腔激液等，常提示急性肺栓塞的发生。 5晕厥 以休克、惊恐、晕厥、恶心和呕吐、出冷汗为首发症状的患者，往往与大块肺栓塞有关。,肺栓塞,体征： 1 .典型体征 心率加快、发绀、颈静脉扩张和肺动
14、脉瓣第二心音亢进是典型的肺栓塞的四联征，其比例可高达30%。 2 .心脏血管的体征 主要急慢性右心衰竭和类似冠状动脉缺血改变，常闻及收缩期喷射性杂音，急性肺栓塞出现重症肺动脉高压时可出现程度不同的心包积液。 3. 呼吸系统的体征 双肺可闻及干、湿罗音，吸气杂音，部分患者有胸膜摩擦音，心包积液和胸腔积液时可出现相应体征，大块肺栓塞造成肺叶或全肺栓塞可出现气管向患侧偏移。,肺栓塞,辅助检查： 1.血中二聚体：血液中二聚体水平增高说明有纤维蛋白溶酶活动。肺栓塞患者内源体纤维蛋白溶解,二聚体明显增高。目前认为,检测二聚体水平对诊断肺栓塞,敏感性为98%，但在一些其他疾病如外伤、手术和心脑血管病时也增高
15、。小于500 ng/ml强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。由于肺栓塞患者二聚体水平持续增高时间一般都在1周以上。因此，只要检测方法精确、可靠，该指标可作为肺栓塞的初筛诊断试验 。,肺栓塞,2.动脉血气分析：目前认为：肺血管床堵塞1520%既可出现氧分压下降，Pa80mmHg者发生率为88%。虽然有人认为以肺泡-动脉氧分压判断肺栓塞的严重程度最为准确，但有研究发现：58%的产科患者的肺栓塞发病时肺泡血氧梯度完全正常，在这一点上显著的不同于公认的非孕期病人。所以动脉血气分析在孕产期不应该作为判断是否发生及严重程度的指标。,肺栓塞,3.心电图检查： 大多无特异性改变，主要为右心负荷增大为特征，
16、对肺栓塞的心电图改变要做动态观察。肺栓塞引起急性肺心病时，可见典型心电图改变。,肺栓塞,4.超声心动图检查 A、间接征象:肺动脉压增高及其引起的右心阻力负荷增加表现;B、直接征象:右心血栓、右心室扩大、右心室收缩、舒张幅度减弱、室间隔偏移或矛盾运动、右心室体积缩小、左、右心室内径比例减小、肺动脉扩张、三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等。超声心动图检查可能对指导肺栓塞患者的治疗有重要价值，但不能作为诊断标准。,肺栓塞,5.CT检查：螺旋CT可以直接显示肺血管。增强CT对肺栓塞诊断的平均敏感性为90%,特异性为92%,最大的优点是无创，对急诊尤有价值，对指导治疗及评价疗效也是可靠的。,肺栓塞,6.放射性
17、核素肺通气/灌注扫描：能反应肺栓塞的特征性改变。多方位的肺灌注扫描是检查肺栓塞简单而安全的无创性方法。对于孕产期妇女是首选的诊断肺栓塞的方法，单纯肺灌注扫描对诊断肺栓塞已相当敏感，如扫描结果正常，虽然不能排除肺栓塞，但意味着患者尚安全，可以不予治疗，从而避免了灌注扫描所引起的放射性对胎儿的进一步照射。,肺栓塞,结合肺通气扫描：肺通气扫描本身并不能诊断肺栓塞，但却能提高灌注扫描诊断的准确性。肺通气扫描与灌注扫描的对比分析可提高诊断肺栓塞的准确率达91%95%主要为病灶局部血流灌注缺损而通气正常或大致正常。/是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法。,肺栓塞,7.选择性肺动脉造影: 肺
18、动脉造影:仍是诊断肺栓塞的“金标准”,对肺栓塞的诊断有决定性意义,可显示直径为0.5的血管病变及病变的部位、范围、程度和肺循环功能状况。肺动脉造影的阳性率高达80%90%。因其有一定的致残率和死亡率，故应权衡利弊，决定实施。近年来,由于数字减影技术的应用，80%90%的肺动脉造影为数字减影技术所代替。,肺栓塞,值得注意的是：以上特殊检查均对胎儿均有一定影响,目前认为可接受的妊娠期胎儿放射线最大剂量应小于0.05Gy，放射性元素能通过胎盘,故孕早期不宜采用。,肺栓塞,虽然报道认为胸部X线、V/Q显像和肺动脉造影所引起的胎儿放射线照射总量小于0.005Gy,但孕早期放射线易致胎儿畸形,在孕中、晚期
19、容易发生胎儿发育迟缓及中枢神经系统异常，故不应该轻易实施，尤其在孕10-17周即胎儿神经系统对放射线最敏感的时期。但对孕妇实施抢救时所必要的检查,则不必过多考虑对胎儿的影响。同时，孕妇在进行线检查时应该尽量遮盖腹部以保护胎儿。,肺栓塞,1、对症治疗 包括绝对卧床休息、吸氧、止痛、抗休克、舒张支气管、纠正心功能衰竭等。,肺栓塞,2、抗凝治疗肝素：一旦诊断明确,应立即开始肝素治疗。肝素不通过胎盘, 为孕期首选。对高度怀疑肺栓塞者,在放射诊断报告未及时出来以前,即应根据经验注入首剂肝素,迟疑将招致严重后果。方法：首次剂量可用肝素5000IU或80IU/kg滴注,继以1300IU1500IU/滴注维持
20、浓度40IU/min。肝素使用时第1天要不断调整用量以保持有效剂量,每68行部分凝血活酶(APTT)检查。保持凝血活酶延长至正常值的1.52.5倍，情况稳定者持续用药710，总剂量每天3600042000IU，再改为皮下注射至分娩。,肺栓塞,华法令：因其能通过胎盘， 在孕6-12周时应用，有10-25%的胎儿会出现鼻发育不良及智力低下，孕中期服用可引起视神经萎缩、脑发育异常。一般用于产后，华法令在产后第1天即可开始，每天口服510mg。但在口服的前57d仍应加用肝素，视国际标准化比值（INR）逐渐减量，以控制于正常的1.52倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3个月。 华法林在母
21、乳中的分泌极少，母乳喂养的胎儿不受影响。,肺栓塞,3、溶栓治疗：仅限于威胁生命时用，因为溶栓治疗有使孕妇发生大出血的危险，尤其分娩及产后。溶栓治疗是否会引起胎儿死亡及胎盘早剥，目前还不清楚。所以溶栓治疗应慎重。,肺栓塞,4、手术治疗：近年来，手术治疗妊娠期血栓性静脉炎和肺血栓性栓塞取得较好效果。在内科治疗无效或肺栓塞范围50%时，有明显肺动脉高压和心排出量减低者,采用栓塞切除术(embolectomy)可可极大的改善患者预后，及时挽救母婴生命。,肺栓塞,预防 对高危因素的孕产妇产前及产后6周均需严密监测，产后或剖宫产术后早期下床活动，促进血液循环减少血栓形成。既往有栓塞病史的孕妇，应在孕早、中
22、期予肝素5000每121次皮下注射，孕晚期增加剂量，每次10000，并保持凝血活酶时间延长1.5倍。心瓣膜换瓣术后孕妇，早孕期肝素剂量同上，保持凝血活酶时间延长1.5倍。经肝素预防治疗的孕妇分娩期肺栓塞的发生率，较未预防治疗孕妇有明显下降。,支气管哮喘,哮喘是妊娠期最常见的疾病之一，约4%的妊娠妇女并发哮喘。哮喘可以在妊娠时首次发生或妊娠时发生变化。妊娠时约1/3患者哮喘加重，1/3哮喘症状不变，1/3症状改善。无论如何，哮喘的孕妇应该积极治疗控制哮喘的发作，保护母体和胎儿的健康。,支气管哮喘,哮喘的妊娠妇女需要长期的处理，保持肺功能和动脉氧合的正常以保证胎儿的氧供应。妊娠期哮喘控制不好可以产
23、生严重的母体和胎儿的并发症。母体的并发症包括子痫前期、妊娠高血压、妊娠充血症（血液过多）、阴道出血和毒血症，可以诱发和引起早产。胎儿并发症包括妊娠期死亡率增加、宫内生长迟缓、早产、低体重和新生儿期低氧血症。但是，当哮喘得到适当控制时，孕妇可以维持正常的妊娠，对其本身和胎儿几乎没有或完全没有危险。,支气管哮喘,对哮喘孕妇治疗的目标是：控制症状，包括夜间症状；维持正常或接近正常的肺功能；维持正常的活动水平，包括运动；预防哮喘的急性加重；避免哮喘治疗药物的副作用；分娩出健康的婴儿。,支气管哮喘,待产和分娩期哮喘的处理推荐持续规律的治疗（吸入色甘酸钠、培氯米松、和/或口服茶碱）。患者的PEFR入院时至
24、分娩每12小时测定一次。患者应补充足够的水份和提供足够的止痛剂去限制支气管痉挛的危险。一旦孕妇入院待产，对胎儿要进行细致的监测。,支气管哮喘,如果需使用全身麻醉，麻醉前使用阿托品和甘吡咯溴可以提供支气管舒张的作用。诱导麻醉氯胺酮是最佳选择，因为它减少气道阻力和预防支气管痉挛。低浓度的卤化麻醉剂对哮喘患者可提供支气管舒张作用，可吸入高浓度氧和避免术中清醒，而且不引起产后出血。,支气管哮喘,产后出血：哮喘患者产后出血的药物治疗与正常产妇是不同的，因为许多常用于治疗子宫弛缓的催产药物可以加重支气管痉挛。产后出血一般选用催产素，但应避免使用甲基麦角新碱和麦角新碱，因其可引起支气管痉挛。如必须应用，治疗前用甲基强的松龙。,支气管哮喘,妊娠期及分娩期的支气管哮喘建议产科和呼吸科协同处理。,谢谢,
