1、妇科腹腔镜手术解剖与血管闭合技巧浅析 附手术录像,妇科腹腔镜手术解剖与血管闭合浅析安龙县人民医院妇产科主治医师 王 凤,2016年3月25日,交流学习课件,1,医生：平安是福,2016年3月25日,交流学习课件,2,腹腔镜手术是公认的好手术,2016年3月25日,交流学习课件,3,腔镜手术切口,2016年3月25日,医学课件,4,清晰的解剖层次与血管闭合器械完美配合才能完成好一台手术,妇科腹腔镜技术无论从全国医院普及程度及技术先进性已今非昔比,2016年3月25日,交流学习课件,5,膀胱上动脉 闭孔内肌及盆内筋膜 键弓 膀胱腹下筋膜,Fig. 2. 膀胱侧间隙和直肠侧间隙（右侧）：耻骨；提肛肌
2、；闭孔神经；闭孔静脉和动脉；髂外动脉；髂内动脉；膀胱上动脉；髂外静脉；髂内静脉；直肠侧间隙；输尿管；膀胱腹下筋膜；子宫,如保留盆腔神经的子宫广泛切除术,2016年3月25日,交流学习课件,6,腹腔镜手术并发症并没有减少,医学课件,7,妇科腹腔镜手术常见并发症,妇科腹腔镜手术致输尿管损伤国内外文献报道发生率为0.3%3.8%。其中输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术最常见的泌尿系损伤。,2016年3月25日,交流学习课件,8,妇科腹腔镜手术并发症的不可预见性,术中发现的手术副损伤，可以叫并发症；术后发现的副损伤都会导致医疗投诉；往往腹腔镜手术副损伤是术后发现的,2016年3月25日,交流学习课件,9,熟
3、练掌握女性生殖器官解剖结构,妇科手术医师对女性生殖器官解剖结构要清楚,2016年3月25日,交流学习课件,10,女性生殖器官解剖,医学课件,11,女性生殖器官解剖,216年3月25日,交流学习课件,12,步骤是清楚的 如子宫切除术,电凝切断圆韧带 处理卵巢固有韧带和输卵管/骨盆漏斗韧带 打开阔韧带 分离宫旁组织 打开膀胱腹膜返折并下推膀胱 电凝子宫动、静脉 电凝切入阴道 缝合阴道残端 检查手术创面,交流学习课件,13,原因浅析,医学课件,14,个人技巧浅析,2016年3月25日,交流学习课件,15,圆韧带的中部是最恰当的电凝切断部位,2016年3月25日,交流学习课件,16,处理输卵管和卵巢固
4、有韧带,医学课件,17,保留卵巢时，输卵管峡部是电凝切断最佳部位,距离宫角太近，血管回缩止血困难距离子宫过远，影响卵巢的血运,2016年3月25日,交流学习课件,18,骨盆漏斗韧带处理,处理骨盆漏斗韧带时，距离卵巢越近，损伤输尿管的机会就越小；反之，损伤输尿管的机会就越大。高位电凝骨盆漏斗韧带时： 明确输尿管的位置 保持和输尿管的距离 避免电凝时热传导和热辐射对于邻近组织的影响，如输尿管、乙状结肠、回盲部,2016年3月25日,交流学习课件,19,圆韧带处理,容易损伤宫旁血管 尤其是静脉血管 尤其是迂曲静脉,手术视野模糊 电凝止血过度,输尿管损伤,距离子宫太近,打开阔韧带最佳位置：和宫旁血管相
5、距1-2cm,2016年3月25日,交流学习课件,20,膀胱腹膜返折与膀胱的处理,判断膀胱的界限,两侧达宫旁,深部达到可以清楚判断上举之穹窿,膀胱向两侧下推直至宫旁,将膀胱腹膜提起，横向弧形切开膀胱腹膜返折,技巧性关系到膀胱和输尿管损伤的发生,2016年3月25日,交流学习课件,21,子宫动、静脉的处理,打开膀胱腹膜返折后,下推膀胱后，并将膀胱向两侧适当下推,处理干净宫旁组织、子宫动、静脉血脉已清楚游离和暴露,将子宫向上尽量推举,4,1,2,3,时机的掌握,2016年3月25日,交流学习课件,22,是处理子宫动脉的最佳位置,2016年3月25日,交流学习课件,23,体会,位置选择过高：大量的迂
6、曲的静脉处 理时极易引起出血,位置选择过低：极易引起膀胱和输尿管的热损伤,2016年3月25日,交流学习课件,24,阴道的切开,2016年3月25日,交流学习课件,25,缝合,尽可能在腹腔镜下进行，减少阴道残端肉芽组织出血,2016年3月25日,交流学习课件,26,体会与思考,个人对腹腔镜泌尿系统损的体会与思考,2016年3月25日,交流学习课件,27,腹腔镜术中注意事项之一,如果在游离膀胱或粘连时用力过猛，可发生钝伤。膀胱与子宫前壁之间的粘连应进行锐剥离。电凝器械和激光易损伤膀胱，而且经过一段时间后方出现症状。,2016年3月25日,交流学习课件,28,腹腔镜术中注意事项之二,术中出血可能引
7、起解剖标志不清，止血过程中无意钳夹、电凝损伤输尿管引起输尿管瘘或输尿管阻塞或部分阻塞，因此，术中小心止血，始终保持良好的术野是非常重要的。,2016年3月25日,交流学习课件,29,腹腔镜手术中的注意事项,腹腔镜子宫切除术或肌瘤剔除术输尿管损伤，发生在输尿管穿过子宫动脉下方时，特别是出血引起术野不清，或子宫肌瘤、子宫内膜异位症或盆腔粘连引起解剖结构变异。,2016年3月25日,交流学习课件,30,多数输尿管损伤在术中未能被发现，而在术后诊断医疗投诉、纠纷赔偿。,2016年3月25日,交流学习课件,31,严密控制并发症,由于女性泌尿道和生殖系统解剖关系密切，妇科腹腔镜手术可能发生泌尿道损伤。预防
8、损伤发生，包括常规引流膀胱，辨认解剖标识，小心止血。灵活运用膀胱镜或其他术中检查手段，减少术中未能发现的损伤，以减少术后并发症纠纷。术中发现及时修补。,2016年3月25日,交流学习课件,32,减少电热损伤的综合因素,对各种利用能源完成切割和凝固组织的内镜手术来说，减少不可预知的电热损伤依赖于:1、正确的解剖；2、高超的视觉空间技术和稳定的熟练应用；3、效果可靠的能源设备。,2016年3月25日,交流学习课件,33,腹腔镜手术的另一风险-电热损伤,电外科并发症一直是腹腔镜手术最值得关注的问题，结扎、切割和局部凝血，都可能向术野外传导电流，不慎引起严重的电热损伤。 美国腹腔镜外科手术协会2005年调查显示，当前医疗官司中13%的患者是一项或多项腹腔镜电外科的医疗事故。,2016年3月25日,交流学习课件,34,术中止血的重要性,如果术中不能及时有效止血，导致中转开腹。,2016年3月25日,交流学习课件,35,谢谢大家,2016年3月25日,安龙县人民医院妇产科 王 凤,36,
