1、子宫内膜异位症的腹腔镜治疗,北京大学人民医院生殖医学中心 关菁,关于子宫内膜异位症的腹腔镜手术,早期人们认识子宫内膜异位症，多从典型的病史与症状入手，如进行性的痛经、盆腔包块和不孕等。随着腹腔镜的推广应用，得以发现大量无症状的轻微病变，从而改变了对子宫内膜异位症的传统认识，人们认识到正常月经来潮的妇女也可患子宫内膜异位症，且临床症状的轻重与病变的程度可以不成正相关。,不孕为唯一症状的盆腔子宫内膜异位症,发病机制,淋巴及静脉播散学说 内膜种植学说 体腔上皮化生体腔上皮化生学说免疫学说,淋巴和血管转移学说,子宫内膜组织可以通过淋巴液或血流转一直远处器官，如肾脏、胰腺、肺脏和肝脏。,直接种植学说,剖
2、腹产切口、会阴切开伤口甚至羊水穿刺的针孔也会发现子宫内膜异位组织。,免疫学说（一）,约90%的妇女有经血倒流的现象，但只有10%的妇女被诊断有子宫内膜异位症。这是因为内异症女性的免疫系统有缺陷，其腹腔内自然杀伤细胞的活性与正常女性比较成偏低现象，因此自然杀伤细胞无法清除倒流经血中的子宫内膜细胞。,免疫学说（二）,子宫内膜异位症的间质细胞（stromal cell）分泌大量的可溶性I CAM-1(Intercellular adhesion molecule)可附着在免疫细胞的表面（如白细胞、自然杀伤细胞），阻止免疫细胞对子宫内膜细胞的辨认与清除的功能。,免疫学说（三）,1 腹腔液内的IL-8(
3、Interleukin)可帮助子宫内膜间质细胞粘在腹膜上皮细胞间的纤维结合蛋白（matrix protein, fibronectin）上而着床。腹膜液中的巨噬细胞和淋巴细胞分泌VEGF(vascular endothelial growth factor)，IL-6、IL-8和TNF(tumor necrosis factor)刺激子宫内膜异位继续生长。,胚腔化生学说,腹膜的胚腔上皮细胞经由内分泌或炎性反应的刺激，转变成子宫内膜细胞。最近的研究显示，生长在腹膜、卵巢和直肠阴道中隔的三种不同位置的子宫内膜异位症其发病原理各不相同。 腹膜上子宫内膜异位症的形成 ：经学倒流 巧囊 ：卵巢表层上皮细
4、胞的化生 直肠阴道中隔的子宫内膜异位症小结节 ：直肠道中隔的胚胎期苗勒式管遗留物经过化生反应产生如子宫肌腺症的组织，。,病理,色素性病灶 紫蓝色结节、血性囊泡、点状出血斑、含铁血红素着色、内异囊肿无色素性病灶 小水泡、浆液性囊泡、表面隆起继发性病变 粘连、挛缩状粘连,色素性病灶（紫兰结节）,无色素病灶,腹膜改变,子宫内膜异位症分型,腹膜型卵巢型深部型,临床表现 （一）疼痛,痛 经 是内异的主要症状， 约 2/3患者有痛经，多为继发性痛经，呈进行性加重非经期下腹痛 约1/3患者有经期以外的盆腔疼痛，少数患者可出现急腹痛性交痛 约20%-30%患者有此症状（病灶长在直肠子宫陷凹和子宫骶骨韧带）,（
5、二）不孕,发生率 可达40%。原 因 黄体功能不足（有报告说黄体功能不足可高达67%，但各家的报道差距较大）黄素化未破裂卵巢综合征（13-79%）相对性高催乳素血症（11-36%）免疫因素：子宫内膜异位症患者的自体免疫的形成，也会造成不孕症，如抗子宫内膜抗体的形成会损害胚胎的着床能力，故未来治疗内异症的方向是趋向于全身性的治疗。）盆腔粘连,内异症患者的卵巢表现,类似于PCO，表面的排卵斑明显减少，卵巢皮质增厚，可见多个囊泡。,（三）月经不调,约15%患者有经量增多或经期延长，少数可出现经前点滴状出血。,子宫内膜异位症的腹腔镜诊断,是诊断子宫内膜异位症的最佳方法； 对不明原因不育或腹痛者应首选腹
6、腔镜检查； 镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可确定诊断。 只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期 。,CA125测定,1981年 Bast 用卵巢浆液性癌抗原所产生的单克隆抗体OC125,可识别卵巢上皮癌抗原CA125 CA125在子宫内膜异位症中也可增高，特别是有子宫内膜异位囊肿、病灶浸润较深、盆腔广泛粘连者（盆腔腹膜受到子宫内膜异位症病灶的慢性周期性刺激，导致局部炎性反应诱发的CA125产生） 定期测定CA125可用于疗效观察和追踪随访,分类与分期,目前采用的是由美国生育协会（American Fertility Society, AFS）1985年制定的R-AFS分期法。凡
7、经腹腔镜诊断或剖腹探查证实的子宫内膜异位症患者，根据术中所见病灶的部位、数目、大小及粘连程度进行评分。但该分期对不孕和盆腔疼痛的评定有一定的局限性, 临床上尚难普遍推广。 目前认为表层的子宫内膜异位症的病灶与不孕症关系密切，而深部的病灶与疼痛关系密切。,1988年德国 基尔(Kiel)大学Semm 教授提出了“内窥镜内异分类法”,II期患者的典型腹腔镜下改变,才丹娜，原发不孕。 盆腔病灶 右侧输卵管伞端闭锁,治疗,应根据患者的年龄、病情轻重、病灶范 围及程度和有无生育要求等综合考虑 治疗可分为：1）药物疗法；2）手术治疗 治疗目的：1）控制疼痛；2）治疗不孕； 3）减少复发。,（一）药物,大剂
8、量孕激素加上少量雌激素使患者闭经, 异位内膜转化为蜕膜,继而间质水肿,内膜坏死萎缩。称假孕疗法。 现多采用短效避孕药，1-2片/天，以闭经为准，连服 6-9个月，疗效和假孕疗法相似，而副作用轻，有子宫肌瘤者慎用。,孕激素类药物,炔诺酮（妇康片）15mg/d， 甲羟孕酮（安宫黄体酮）10mg/d， 甲地孕酮（妇宁片) 10-20mg/d。 副作用大，坚持率低，治疗效果不比其他药物好，所以一般选择在少数无法用GnRHa治疗的患者使用）,丹那唑（danadol),1971年Greebett 首次报道用达那唑治疗子宫内膜异位症，20世纪80年代广泛用于临床。系人工合成的17-乙炔睪丸酮的衍生物。 通过
9、对垂体促性腺激素的抑制,使FSH、LH水平下降，从而抑制卵巢类固醇激素的产生，出现闭经。使子宫内膜萎缩，称假绝经疗法。 月经第1-5天内始服，400-800mg/d, 连续服用3个月。主要副反应是低雌激素症状（潮热、出汗），雄激素作用（体重增加、痤疮、多毛、声音低钝），肝功能异常。,丹那唑（danadol),抑制下丘脑和脑下垂体的功能：抑制GnRH的释放频率。 直接抑制卵巢中类固醇的生成：使血中E和P浓度下降 直接作用在子宫内膜的雄激素和黄体激素的受体上，造成异位子宫内膜的萎缩。 减少激素结合蛋白的生成：站举行激素结合球蛋白中睾丸脂酮的位置，使血中游离睾丸脂酮增加，后者直接作用在子宫内膜的雄激
10、素受体上，使病灶萎缩。,内美通（孕三烯酮gestrinone）,1982年Continho 首先报道用于治疗内异症, 近来广泛用于临床, 为19-去甲睪酮的衍生物。 具有较强的抗孕激素活性和中度抗雌激素作用以及轻度抗雄激素的作用，抑制排卵，体内雌激素水平下降，还可以减少子宫内膜雌孕激素的受体，使子宫内膜萎缩甚至吸收。 月经第一天开始服，每次2,5mg,每周2次，6个月为一个疗程。副反应较达那唑轻。,促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a),是十肽GnRH的衍生物，持续给于GnRH-a使垂体功能受到抑制，间接导致卵巢甾体激素分泌减少，引起一系列绝经期表现，故称“药物性卵巢切除”，从而引起异位内膜
11、萎缩。 自月经第1-5天内开始注射，每个周期一次，疗程为6个月。常用制剂为达菲林 副反应主要为低雌激素引起的更年期症状和骨质疏松。可以在用药第2-3个月开始补充小剂量雌孕激素，即所谓的“反向添加疗法 (add-back)”。,抑制卵巢功能 GnRH-a治疗,是治疗子宫内膜异位症最有效的药物； 是发达国家常使用的药物； 缓解疼痛效果明显（90%以上）； 保守性手术后使用可以推迟疼痛复发； 对不孕患者能提高受孕能力 其原理为降低血中E2的浓度，使得子宫内膜异位症的病灶受到抑制而无法生存。,手术治疗,腹腔镜手术优于开腹手术，是最好的治疗（Best therapy )尤其适合于不孕妇女,腹腔镜手术方法
12、,分离粘连清除子宫内膜异位结节去除卵巢子宫内膜异位病灶,腹腔镜下典型病灶,腹膜子宫内膜异位症的病灶外观可分为色素沉着型及无色素沉着型两种。色素沉着型为典型病灶，呈黑色或紫蓝色结节，肉眼容易辨认。无色素沉着型为早期病变，具有多种表现形式，有红色火焰样病灶，白色透明病变，黄棕色斑、及圆形腹膜缺损等。微小的病灶仅在腹腔镜下甚至在显微镜下才能看到，成为显微镜下病灶。此种病灶比色素沉着型病变更具有活性，常与原因不明型不孕症同时存在。,原发不孕试管失败,白色病变,红色病变,腹膜缺损,典型的病变双侧巧囊缝合止血以免影响卵巢功能,与肠管严重粘连的内异症,路怡,辅助生殖技术对子宫内膜异位症治疗的一些观点,中重度内异症患者对于药物促排卵的反应较差，有作者认为子宫内膜异位症有抑制胚胎着床的因子存在。 内异症还可能影响卵泡的生长 GnRHa治疗后卵巢对促排卵针剂的反应较好，所取得的卵子也较多，可植入的胚胎数目也相对较多。 GnRHa除提高临床妊娠率外，还可减少胚胎着床以后的流产,术后妊娠的内异症,李小平,严重粘连内异症术后妊娠,张烨,术后药物巩固治疗,达菲林 内美通 国产孕三烯酮,随访,手术后服药期间1-2个月检查一次停药后3个月检查一次手术后1-2年期间3-6个月检查一次以后每半年到1年检查一次,谢谢！,
