1、第十三章 女性生殖系统和乳腺疾病,中国医科大学 孙丽梅,第一节 子宫颈疾病,慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）子宫颈上皮内肿瘤 （cervical intraepithelial neoplasia,CIN）子宫颈癌（cervical carcinoma）,一、慢性子宫颈炎,育龄期妇女最常见的疾病，表现为白带增多 病因：感染性：沙眼衣原体、真菌类、淋球菌、单纯疱疹II型、人类乳头瘤状病毒 HPV非感染性：分娩、机械损伤 病变为子宫颈慢性非特异性炎 可形成子宫颈糜烂、Nabothian囊肿、子宫颈息肉等,子宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，40-60岁居多。 宫颈脱落细
2、胞学检查普及，癌前病变和早期癌早诊早治，生存率和治愈率显著提高。 HPV感染可能是主要因素,HPV-16、18型为高危险亚型，其次为31和33型。 子宫颈上皮非典型增生为其癌前病变,二、子宫颈上皮内肿瘤和子宫颈癌,几个概念：,子宫颈上皮非典型增生（cervical epithelial dysplasia）：属癌前病变，子宫颈上皮细胞呈现不同程度的异型性，表现为细胞大小形态不一、核增大深染、核浆比例增大、核分裂相增多，细胞极性紊乱。 子宫颈原位癌（carcinoma in situ）异型增生的细胞累及子宫颈粘膜全层但未突破基底膜。 原位癌累及腺体：原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延
3、进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但未突破基底膜。,（一）子宫颈上皮内肿瘤,包括：子宫颈上皮非典型增生和原位癌 分级：级（轻度非典型增生） 级 (中度非典型增生）级（重度非典型增生、原位癌） 原位癌累及腺体仍属于原位癌范畴 从鳞状上皮非典型增生到原位癌呈逐渐演化的级谱样变化,大体类型糜烂型:多属原位癌和早期浸润癌 外生菜花型内生浸润型:临床检查容易漏诊 溃疡型,(二) 子宫颈癌,1.鳞状细胞癌：约占80%-90%早期浸润癌或微小浸润癌：癌细胞突破BM向间质浸润深度BM下5mm分为高、中、低分化鳞癌,组织学类型,2.腺癌 近年来发病率有上升趋势，约占10%-20%， 分为高、中、低分化腺
4、癌 对放、化疗不敏感，预后较差。,组织学类型,直接蔓延：子宫体、阴道、宫旁及宫壁组织、膀胱、直肠 淋巴道转移：最多见宫旁LN闭孔LN髂外LN腹股沟、骶前LN锁骨上LN 血道转移：晚期发生肺、骨、肝转移,扩散及转移,0期：原位癌（CIN ） 期：局限于宫颈内 期：超出宫颈进入盆腔，未累及盆壁，侵 及阴道未及其下1/3 期：侵及盆壁及阴道下1/3 期：超出骨盆或累及膀胱、直肠,分期,原位癌、早期浸润癌及时治疗，预后良好期癌术后五年生存率达90%期癌五年生存率仅10%左右,预后,第二节 子宫体疾病,子宫内膜异位（endometriosis）子宫内膜增生症（endometrial hyperplasi
5、a）子宫体癌（endometrial carcinoma）子宫平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）,一、子宫内膜异位症,子宫内膜异位症：宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜以外的部位。 子宫腺肌症：宫内膜腺体和间质出现于子宫肌层中 内膜基底层3mm。 部位：卵巢（ 80% ），阔韧带、直肠阴道陷窝、盆腔腹膜、腹部手术疤痕、脐部、阴道、外阴和阑尾等。 表现：受卵巢激素影响，异位子宫内膜产生周期性反复性出血，在卵巢可形成巧克力囊肿。,子宫内膜增生症：内、外源性雌激素子宫内膜腺体和间质，表现为功血，见于育龄期和更年期妇女。 子宫内膜增生、不典型增生和子宫内膜癌，在形态学及生物学上都为一连续的
6、演变过程,二、子宫内膜增生症,单纯性增生：轻度或囊性增生，1%内膜癌 复杂性增生：腺瘤性增生，3%内膜癌 非典型性增生：单纯或腺瘤性增生上皮异型性（分轻、中、重度），1/3内膜癌 重度不典型增生有时和子宫内膜癌较难鉴别，若有间质浸润则归属为内膜癌。,分型,（一）子宫体癌（endomertrial adenocarcinoma） 子宫内膜上皮发生的恶性肿瘤，绝大多数相似于正常子宫内膜腺体，称为子宫内膜样腺癌 多发生于50岁绝经期后，表现为绝经后出血 与雌激素长期持续作用有关，肥胖、糖尿病、高血压和不孕是其高危因素。 宫内膜浆液性癌及透明细胞癌与雌激素无关，预后差,三、子宫肿瘤,大体：弥漫型：子宫
7、内膜弥漫增厚，灰白质脆、出血溃疡局限型：多位于宫底或宫角，呈息肉或乳头状 组织学：子宫内膜样腺癌以高分化腺癌居多 25-50%子宫内膜样腺癌伴有化生的鳞状细胞巢，称子宫内膜样腺癌伴鳞化。,病变特点,期：局限于宫体，术后五年生存率接近90% 期：宫体+宫颈，术后五年生存率降至30-50% 期：向宫外扩散，未侵及盆腔外，低于20% 期：累及膀胱、直肠，低于20%,分期,女性生殖系统最常见肿瘤，30岁以上妇女达70%(微小)，绝经期以后可萎缩。 有遗传倾向，雌激素可促进其生长。 极少恶变，如肿瘤组织出现坏死，边界不清，细胞异型，核分裂增多，应诊断为平滑肌肉瘤。 平滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向，一半
8、以上可通过血流转移，也可在腹腔内播散。,（二）子宫平滑肌瘤,特点：滋养层细胞增生，HCG比正常妊娠高 种类：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤,第三节 滋养层细胞疾病,发生于妊娠期胎盘绒毛的良性病变,又称水泡状胎块, 可发生于任何育龄妇女，多见于20岁以下或40岁以上（卵巢功能不足或衰退）. 发病率明显地域差异（欧美1:1000，我国1:150）再次患病的风险提高20倍,一、葡萄胎 (hydatidiform mole),病变特点：,大体：绒毛肿大，半透明水泡，细蒂相连，状似葡萄。局限于宫腔内，不侵入肌层 镜下：绒毛间质高度水肿、间质内血管消失或减少、 滋养层细胞增生（合体、细胞）
9、细胞滋养层细胞：正常绒毛内层，立方形或多边形，胞浆淡染，核圆居中染色质较稀疏，正常妊娠3个月后消失合体滋养层细胞：位于绒毛外层，体积大且不规则，胞浆嗜酸红染，多核，核深染不规则,临床病理联系,妊娠11-25周出现症状，超出正常月份，无胎心、胎动。血、尿中HCG ，子宫可反复流血 经彻底清宫后，绝大多数能痊愈；10%侵蚀性葡萄胎 ，2.5%绒癌,介于葡萄胎和绒癌之间的交界性肿瘤。 水泡状绒毛侵入子宫肌层，形成紫蓝色出血坏死结节，可转移至阴道壁、肺、脑等。 滋养层细胞增生及异型性显著，可见水泡状绒毛或坏死绒毛。 葡萄胎刮宫后数周至数月子宫仍增大，血、尿HCG持续阳性，阴道持续或不规则流血。 大多侵
10、蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。,二、侵蚀性葡萄胎（invasive mole）,绒毛滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤. 50%葡萄胎后；25%自然流产, 20%正常分娩后；5%早产、异位妊娠后；多见于30岁左右女性. 无绒毛状结构,细胞和合体两种细胞成巢状，无间质及血管，侵及血管引起出血坏死。 以血行转移为主，最常见于肺和阴道壁。 化疗敏感，少数病例原发灶切除后，转移灶可自行消退,三、绒毛膜癌( choriocarcinoma),第四节 卵巢肿瘤,一.上皮性肿瘤二.性索间质肿瘤三.生殖细胞肿瘤,(二)粘液性肿瘤,卵巢粘液性囊腺瘤,一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变 最常见，多见于25-45岁
11、 卵巢内分泌失调有关（孕激素、雌激素） 非增生性纤维囊性变:蓝顶囊肿 增生性纤维囊性变:囊肿间质纤维组织末稍导管腺泡上皮,增生性纤维囊性变： 轻度增生 旺炽性增生:癌变危险1.5-2倍 非典型性增生:癌变危险5倍 原位癌:浸润危险10倍,（二）硬化性腺病,增生性纤维囊性变少见类型。末稍导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增 生腺泡受压扭曲变形,似浸润性小叶癌小叶体积增大，轮廓尚存。,最常见良性肿瘤， 20-30岁多发。 圆形或卵圆形结节、有包膜界清，切面灰白色质韧。 纤维间质和腺体增生，腺体受挤压呈裂隙状，间质疏松。,二、乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma of the breast),乳腺终末
12、导管和小叶上皮的恶性肿瘤。 女性恶性肿瘤的第一位，多见于40-60岁，好发于外上象限。 雌激素长期作用、遗传倾向（5-10% ）、环境因素、接触放射线有关。 约20%遗传性乳腺癌可见BRCA1基因突变,三、乳腺癌(carcinoma of the breast),乳腺癌,非浸润性癌,导管内原位癌,粉刺癌,非粉刺导管内癌,乳头Paget病伴 导管原位癌,（15-30%）,小叶原位癌,浸润性癌,浸润性导管癌,浸润性小叶癌,特殊类型癌：乳头Paget病伴导管浸润癌，典型髓样癌、粘液癌、小管癌等,（70-85%）,1.导管内癌（intra ductal carcinoma）发生于乳腺小叶终末导管，不见
13、小叶结构癌细胞局限于扩张导管内，基底膜完整。 粉刺癌:导管内癌中心坏死 非粉刺导管内癌:实性、乳头状、筛状排列 乳头Paget病伴导管内癌：渗出溃疡-湿疹样癌20年后，30%转变为浸润癌，粉刺癌高。,（一）非浸润性癌,发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡 小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞 ,未突破基底膜 ,小叶轮廓存在 约30%累及双侧乳腺，常为多中心性 发展为浸润性癌几率和导管原位癌相似,2.小叶原位癌(lobular carcinoma in situ),1.浸润性导管癌 导管内癌细胞突破导管基底膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型(70%左右) 灰白、质脆、界不清,晚期乳头下陷、桔皮样
14、外观、 皮肤溃疡 癌细胞排列成巢状、条索状伴少量腺样结构纤维间质内浸润。 以往分为：单纯癌、硬癌、非典型髓样癌，现统称浸润性导管癌,（二）浸润性癌,小叶原位癌穿透基底膜向间质浸润所致，约占5%-10% 癌细胞单行串珠状、条索状浸润间质，或环形排列在导管周围 约20%累及双侧乳腺，同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布，不容易被检查发现,2.浸润性小叶癌,髓样癌:癌细胞多，融合成片状，间质少伴大量淋巴细胞浸润,预后较好 小管癌:主要由腺管样结构组成，预后极佳。 粘液癌:多见于老年人，预后较好 伴有乳头Paget病的浸润癌：取决于浸润癌,3.特殊类型的浸润性癌,直接蔓延：周围组织、胸大肌和胸壁 淋巴道转移：最常见，腋窝锁骨上、下LN纵隔LN。也可通过淋巴道到对侧乳腺 血道转移：晚期可转移到肺、骨、脑、肝等,乳腺癌扩散转移,原发灶大小：2cm、无LN转移者预后好 组织学类型：原位癌可治愈，特殊浸润癌预后较好 组织学分级：分化程度、异型性、核分裂像 ER、PR：阳性者内分泌治疗效果好，转移低 DNA倍体：异倍体、多倍体预后差 癌基因（c-erbB-2、c-myc、ras ）激活或过表达 抑癌基因（p53）失活或突变，预后差 MVD,MMP, 血管/淋巴管浸润,预后影响因素,Thank You !,
