1、心肺复苏新进展,CPCR,2018/9/8,2,心肺复苏的成功率有多大? 口对口人工呼吸有无必要? 先除颤还是先胸外按压? 按压次数究竟有多大影响? 现有一线药物的作用究竟如何? 脑复苏怎么办?,心肺复苏研究内容,2018/9/8,3,复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,心跳骤停的定义,2018/9/8,4,心跳骤停
2、的定义，而从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。,死亡,2018/9/8,5,临床死亡 标志呼吸心搏停止 特点可逆 生物学死亡 标志脑死亡 特点不可逆 临床死亡向生物学死亡发展,2018/9/8,6,心脏骤停,未预料的停搏,刚刚的停搏,心肺脑复苏历史回顾,2018/9/8,7,古老复苏法： 体温是维持人体生命的重要因素：加
3、温法（持续到19世纪） 死亡相当于睡眠状态：唤醒法（持续到20世纪） 溺水是由于吸入水太多：震荡法和倒灌法（18世纪） 荷兰18世纪抢救方法（1774）加温清除吞入或吸入的水刺激法风箱吹气法,心肺脑复苏历史回顾,2018/9/8,8,现代CPCR:产生与描述阶段 1936年-动物模型的建立（Negovsky） 1956年-电除颤（Zoll） 1958年-口对口人工呼吸（Safar） 1960年-胸外心脏按压（Kouwenhoven） 1966年-定义了CPR（美国科学院）,心肺脑复苏历史回顾,2018/9/8,9,现代CPCR:应用阶段（60年代） 广泛采用阶段（70年代） 改良与完善阶段（7
4、0年代末-80年代初），产生胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏 价格与效益评价阶段（近十年）,心跳呼吸骤停后的病理生理变化,2018/9/8,10,心跳停止 组织缺血缺氧组织内腺苷、乳酸、CO2、H+血管阻力心输出量,心跳呼吸骤停后的病理生理变化,2018/9/8,11,血流停滞 氧游离基清除障碍 钙离子代谢异常 前列腺素产生失衡 内皮细胞损伤、血栓形成 红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚 脑灌注功能丧失 再灌注损伤,再灌注时的钙离子反常,2018/9/8,12,正常时细胞内外的钙离子浓度比是1：10000，无氧缺血时，细胞内外的钙离子浓度比变为10：1 激活磷脂酶A2 膜磷脂降
5、解，细胞膜完整性破坏 产生花生四烯酸等生物活性物质 使血小板激活 干扰很多酶的功能，破坏内环境稳定 游离钙使脑血管痉挛,再灌注时的氧反常,2018/9/8,13,e,裂解细胞膜 分解蛋白质 降解DNA,黄嘌呤、次黄嘌呤,e,烟酰嘌呤二核苷酸,黄嘌呤脱氢酶,黄嘌呤氧化酶,还原烟酰嘌呤二核苷酸,e,O2,O2-, H2O2, OH-,抑制滑面内质网重吸收钙 增强花生四烯酸代谢 裂解腺粒体和溶酶体,心跳呼吸骤停后的病理生理变化,2018/9/8,14,结果 生物膜上酶活性丧失 弥漫性脑损伤 舒张期心肌张力增加 核糖小体变性 蛋白质生物合成障碍 ARDS 肾缺血损伤，导致不可逆性肾衰,钙离子内流 氧游
6、离基 前列腺素 再灌注损伤,心跳呼吸骤停后的病理生理变化,2018/9/8,15,钙离子内流 氧游离基 前列腺素 再灌注损伤,心肌收缩力下降舒张期张力上升心肌不均匀收缩 外周血管痉挛 血液粘滞度增加红细胞壁僵硬红细胞变形性下降,其他再灌注损害因素,2018/9/8,16,细胞水肿 细胞酸中毒 白细胞损害,各脏器对无氧缺血的耐受能力,2018/9/8,17,大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 心肌和肾小管细胞-30分钟 肝细胞-1-2小时 肺组织-大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,2018/9/8,18,脑循环中断： 10秒 脑氧储备耗尽 20-30秒 脑电活动消
7、失 4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时 脑组织均匀性溶解,心肺复苏术,心跳骤停的常见病因,2018/9/8,20,心跳骤停的心电图分型,2018/9/8,21,心室颤动 在临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别， 代之以连续的不定形心室颤动波。 心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态， 心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、 振幅较低的QRS波
8、群，频率多在30次/分以下。 心室停搏（伴或不伴心房静止） 心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。,气道阻塞的常见病因,2018/9/8,22,呼吸道阻塞系指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺泡）的任何部发生阻塞或狭窄，阻碍气体交换，或呼吸道邻近器官病变引起的呼吸道阻塞，以至发生阻塞性呼吸困难的总称。 最常见的完全性气道阻塞原因为舌后坠。 气道阻塞的另一常见原因为上呼吸道有异物存在。外源性异物如经口误入的如鱼骨、豆果、金属类等；内源性异物如牙齿、血液、脓液、呕吐物等。,气道阻塞的常见病因,2018/9
9、/8,23,急性炎症 急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎。 特殊感染性肉芽肿 喉部、气管内结核、梅毒、麻风真菌和硬结病等可发生肉芽肿和/或继发感染，也可发生瘢痕收缩使管腔狭窄。 肿瘤 外伤与创伤 各种咽喉疾病引起的声带瘫痪。,BLS 与 ALS,概 述,2018/9/8,25,期：基础生命支持（BLS）: A、气道控制（Airway control）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开。 B、呼吸支持：（Breathing support）口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用。 C、循环支持：（Circulation suppor
10、t）胸外心脏按压、开胸心脏按压。 期：高级生命支持（ALS） D、药物与液体（drug and fluid) . E、心电监测（Electrocardingraphy）. F、除颤（Fibrllation treatment）. 期：长期生命支持(PLS): G、估计可救治性（Gouging）. H、意识的恢复（Human mentation） I、加强监护（Intensive care）,基础生命支持BLS,2018/9/8,26,非医务人员亦可实施，开始的时间越早越好 目前国际上普遍采用的手法是根据年日内瓦国际会议决定的，由美国心脏病学会经历次国际心肺复苏会议不断改进完善所颁布的标准 20
11、05第二次国际心肺复苏会议仍然推荐按照英文字母、的顺序进行：A-气道(Airway)；呼吸支持(Breathing)；循环支持(Circulation)。,高级生命支持-ALS,2018/9/8,27,BLS 的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。ALS 则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,2000年 VS 2005年 国际心肺复苏指南,建立在循证医学 基础上的心肺复苏指南,2018/9/8,29,寻找证据质
12、量评价研究水平推荐等级,研究成果质量评价,2018/9/8,30,随机对照研究 前瞻性非随机研究 回顾性非随机研究 个案报道 动物实验,推荐等级,2018/9/8,31,I 级：优秀，效果确实可靠 IIa: 良好，可以接受，有效 IIb: 一般，可以接受，可能有效 III: 不能接受，可能有害 不能确定级别，处于研究阶段,2000与2005年指南主要变化,2018/9/8,32,气道建立 电除颤 复苏用药 心肌保护 脑复苏,2005年指南主要变化,2018/9/8,33,除颤的剂量与次数 气管插管位置的判定及其附加装置 血管加压素的使用 抗心律失常药物的选择 复苏后干预措施体温 血糖 血压 C
13、O2,The ABCs of CPR,2018/9/8,34,A: Airway B: Breathing C: Circulation,问 题,2018/9/8,35,口对口通气在急救中能否普及？ 口对口通气真的有效吗？,口对口通气情况调查,2018/9/8,36,大多数院前急救人员不愿对陌生人作 口对口人工通气。Ornato JP et al 1990 45%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气。Brenner BE et al 1993 85%其他人员不愿对陌生人作口对口通气。Locke CJ et al 1995,CPR前12分钟内， 口对口通气是不必要的,2018/9/8,37,
14、ICCM: Tang W et al: Am J Respir Crit Care Med, 1994Noc M et al: Chest, 1995 Johns Hopkins: Chandra NC et al: Circulation, 1994 U of Arizona: Berg RA et al: Circulation, 1993Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995,2018/9/8,38,Rats, dogs,and pigs are not humans! -Dr.Peter safar,人体资料,2018/9/8,39,No. ROSC% S
15、urvival% CC only 241 40.2 14.6 CC+V 279 34.1 10.4Hallstrom AP et al: N Engl J Med 2000;342:1546,新指南,2018/9/8,40,2000年: 双人 5 : 1单人15 :22005年:30 : 2对心源性原因,可只做胸外按压,15 : 2,气管内插管,2018/9/8,41,可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一
16、般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的。,阻塞食管通气管（EOA),2018/9/8,42,阻塞食管通气法具有操作简单，迅速 (仅需5秒钟，而气管插管需 30秒钟)； 成功率高(达90%，气管插管为50%)；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允许行气管插管的病人，或没有经过气管插管训练的人采用。由于食管已被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返流和减少胃充气。,阻塞食管通气管（EOA),2018/9/8,43,优点：操作简单，迅速（5秒，气管插管30分钟）成功率高（90%，气管插管50%）在声带看不见或呕吐时仍可操作有颈椎
17、损伤时依然可用 禁忌症：食道疾病、清醒病人、儿童、身高120cm之成人,EOA与气管插管合并症,2018/9/8,44,EOA 气管插管食道裂伤 气道损伤食管或胃破裂 气道破裂上呼吸道前移 插入右支气管误入气道 误入食管操作延迟 操作延迟,机械通气,2018/9/8,45,机械通气适应症 呼吸机类型选择 参数调节 气道管理 机械通气并发症,胸外心脏按压,2018/9/8,46,按压部位 按压频率 按压深度 辅助措施 并发症,胸外心脏按压注意事项,2018/9/8,47,胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生。 按压部位不正确。 抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深
18、度达不到4-5公分。 冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。,基本理论,2018/9/8,48,心泵学说 胸泵学说,CPR辅助方法与 标准CPR相比优缺点,2018/9/8,49,由于胸泵理论的提出，很多研究者做了很多有关增加胸腔压力的试验，以增加心排血量，改善冠状动脉和脑的血液供应。临床上研究的比较多的有充气背心和充气腹带在 CPR时的应用，以及间歇腹部按压和抗休克裤等。,胸外心脏按压辅助措施,2018/9/8,50,腹带 同步按压与通气 间歇胸腹按压 同步胸腹按压 抗休克库 同步胸腹按压与通气 高频心脏按压 气带胸外按压与同步通气 气
19、带胸外按压与同步通气加腹带,间歇腹部按压 (IAC-CPR),2018/9/8,51,临床研究:可以升高平均动脉压和动静脉压差可以使冠状动脉血流增加一倍目前未发现其对预后的影响 副作用:有争议,大多数认为不比传统CPR效果好肝破裂、误吸 前途：如能证明可改善预后，可作为BLS的方法与周围血管活性剂使用效果更佳,胸外按压辅助方法评价,2018/9/8,52,在胸泵原理基础上产生 许多方法虽改善颈总动脉血流,但并不改善脑血流 长时间胸外按压与通气可导致动脉塌陷 操作复杂,不利于普及实施 目前尚未证明其能改善预后 在复苏时不提倡使用,仍处于实验阶段,建立CPR辅助方法标准,2018/9/8,53,无
20、需辅助设备; 足够简单; 知识保留时间长; 不宜使操作人员疲劳，最多两个人即可进行，且对抢救者和患者都安全; 临床效果显著，能够改善脑和冠脉血流，改善神经系统预后。,开胸心肺复苏指征及方法,2018/9/8,54,指征：由经过训练，有一定技能经验和设备的医生进行开胸CPR是安全的， 且血流动力学较胸外CPR为佳。 当心跳骤停超过20分钟又未进行CPR时， 或为慢性呼吸系统疾病，癌症晚期，尿毒症患者不作开胸CPR。,适应证,2018/9/8,55,经适当的短暂体外心肺复苏后，仍不能产生人工的颈或股动脉搏动，无自主循环恢复，应尽快进行开胸心肺复苏。 胸廓和脊柱畸形，严重肺气肿不能胸外按压者。 胸部
21、严重创伤，多根多处肋骨骨折，连枷胸，张力性气胸。 心脏贯通伤，挤压伤，疑有心包填塞，以及心胸外科手术后的病人。,适应证,2018/9/8,56,疑有较大的肺栓塞，开胸方法可以打碎或取去栓子，可迅速进行体外循环。 若为体温过低导致心搏骤停，开胸心肺复苏可以用温盐水直接加温心脏，这对除颤是必要的。 当时胸廓已经打开（在手术室）。,CPR方法的选择,2018/9/8,57,发病时病人状况 胸廓形态 是否有气胸或气肿 心脏的位置 最好在动态监测下进行,以选择最佳方法,复苏药物,2018/9/8,58,心三联新三联现在用药心内注射 静脉给药 气管树给药,肾上腺素,2018/9/8,59,最古老，最有效，
22、应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。,肾上腺素能受体,2018/9/8,60,受体 组织 反应1 心脏、平滑肌（胃肠道） 收缩力2 血管平滑肌 收缩力1 心脏 收缩力2 平滑肌（血管、支气管） 舒 张,肾上腺素,2018/9/8,61, 受体作用 外周血管阻力 心、脑血流 复苏成功率,肾上腺素,2018/9/8,62, 受 体作用心肌耗氧量 室性心律失常 心功能不全 复苏成功率,肾上腺素应用剂量,2018/9/8,63,标准剂量 大剂量,肾上腺素应用剂量,2
23、018/9/8,64,7mg(N=317) 1mg(N=333) No. % No. %ROSC 56 18 76 23 出院率 10 3 16 5Stiell IG et al: N Engl J Med 1992;327:1045,肾上腺素应用剂量,2018/9/8,65,15mg(N=286) 1mg(N=270)No. % No. %ROSC 37 13 22 8 出院率 5 1.7 3 1.2Callaham ML et al: JAMA 1992;268;2667,血管加压素,2018/9/8,66,肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在
24、 CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和 / 或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。,血管加压素,2018/9/8,67,受体 组织 反应V1a 心、血管平滑肌 加压作用V1b 肾上腺-垂体 加压作用V2 肾、肾小管细胞 抗利尿作用,血管加压素,2018/9/8,68,大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流
25、量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。,2005年对血管加压药物的再评价,2018/9/8,69,血管加压素与肾上腺素作为一线药物二者无统计学差异 除颤后无反应应考虑血管加压素,后加肾上腺素 血管加压素对心跳停搏可能有效,但不能证明改善神经系统预后,胺碘酮,2018/9/8,70,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以2000年心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。,胺碘酮,2018/9/8,71,胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、
26、钾和钙通道，又对受体和受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括： 快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。 用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。 对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。 用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。,胺碘酮,2018/9/8,72,使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT
27、患者，可考虑适当增加剂量。 如首次用药300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g。 胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,2005年对胺碘酮的再评价,2018/9/8,73,可明显提高入院抢救成功率 出院率较前无明显改善 仍推荐使用,CPR标准用药,2018/9/8,74,室颤：肾上腺素1mg,每35分钟重复一次或血管加压素40iu，单次用药+胺碘酮300mg,每35分钟重复150mg或利多卡因50100mg,每35分钟重复 一次。,
28、CPR标准用药,2018/9/8,75,心室停搏与电机械分离：肾上腺素1mg,每35分钟重复一次+阿托品1mg,每35分钟重复一次,其他药物,2018/9/8,76,多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。 剂量：2-20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,其他药物,2018/9/8,77,其他改善心功能药物 自主心跳恢复后，可根据情况给予强心药物，如多巴酚丁胺，硝普钠等，为加强心肌收缩力和提高心肌自律性，也可适当使用钙离子拮抗剂，但目前经
29、验尚少。,酸中毒问题,2018/9/8,78,心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。,碳酸氢钠,2018/9/8,79,很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：,碳酸氢钠,2018/9/8,80,1，短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧； 2，电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清
30、中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压； 3，碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性； 4，碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。,碳酸氢钠,2018/9/8,81,适应症： 1，有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于 7.2； 2，心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒； 3，伴有严重的高钾血症。,纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施,2018/9/8,82,1，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出； 2，在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压； 3，抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可
31、适当使用碳酸氢钠。,咳嗽CPR,2018/9/8,83,咳嗽可产生100Hg的中心主动脉压 左房压增加,但在咳嗽间期下降 (以上两点可使冠脉梯度增加) 可维持意识清醒达93秒之久 可使心动过缓者动脉压增加 产生接近正常的动脉压(80%颈动脉血流),非同步直流电除颤,2018/9/8,84,对一个室颤患者来说，能否成功地被给予电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。 除时间因素外，还要注意标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤。 成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用。,心
32、跳骤停的分型,2018/9/8,85,依据心跳骤停后的心电图变化，临床上分为： 室颤。大于90%。 电-机械分离。 心室停搏。,抢救成功的决定因素决定因素(2000),2018/9/8,86,早期除颤,早期ACLS,早期CPR,早期通路,早期除颤的理由(2000),2018/9/8,87,心跳骤停的最常见类型为室颤； 治疗室颤的最有效手段是电除颤； 除颤的时机转瞬即逝； 室颤不予处理在数分钟内就会转 为心室停搏或电机械分离。,除颤时间与抢救成功率,2018/9/8,88,时间（分） 成功率（%）院前急救人员 12 4消防队员 9 6警察 6 58赌场人员 3 74,除颤时间与成功率,2018/
33、9/8,89,Time is life,2018/9/8,90,时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！,2005年对早期除颤的新认识,2018/9/8,91,公共场所配制除颤仪在一些国家有问题 根据心跳停止的时间决定是否先除颤,初步考虑以5分钟为限,5分钟之内先除颤还是先按压预后无区别 在院外应给予CPR1.53分钟按压在给与一次除颤,然后马上恢复按压 在院内有监护的情况下可以多次除颤,2005年对早期除颤的新认识,2018/9/8,92,除颤能量:2000年 Bing 200JBang 300JBoom 360J 2005年Boom 360J双相直线 120J双相方波 150200J,自动
34、体外除颤器 Automatic External Defibrillator, AED,2018/9/8,93,自动分析心律双功能电极片声音与图形提示自动除颤,AED操作程序,2018/9/8,94,第一步 接通电源第二步 安放电极第三步 分析心律第四步 电击除颤 第一次电击后，先不要重新开始CPR，AED会手动或自动重新开始心律分析。若心律仍为室颤，AED仪会发出提示并自动充电，后进行第二次甚至第三次除颤。以3次除颤为1组的目的是尽快判别，并治疗致死性心律失常。完成1组3次的除颤后，仪器会自动停止1分钟，以便再进行CPR。因此，3次除颤后，应检查患者的循环并进行1分钟的胸外按压和人工呼吸。,
35、除颤能量,2018/9/8,95,关于电除颤的理想能量仍无定论，但有一点是确定的，能量越小对心肌的损害也越小，据报道，复苏后心功能不全与电除颤能量有直接关系。如能量超过 400焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死， 目前临床上掌握在200-400焦耳之间。,双相波除颤器,2018/9/8,96,除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系。目前 AED包括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反。
36、,双相波除颤器,2018/9/8,97,双相波除颤器,2018/9/8,98,单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。 1996年美国FDA批准了第1台双相波AEDs，除颤能量固定在150J，研究者发现，首次双相波电除颤时150J的能达到与200J的单相波相同的除颤成功率，而前者造成ST段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定。,除颤效果评价,2018/9/8,99,近来的研究表明，电击后 5秒心电显示心搏停或无电活动均可视为电除颤成功。 这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间
37、应为5秒，临床比较易于检测。,AED今后发展方向,2018/9/8,100,安全、有效 体积小、重量小 价格便宜 自动记录 操作简便，易于掌握 售后服务好,低温问题,2018/9/8,101,降温技术可以应用,可以改善预后 CPR后开始的时间越早效果越好,但对确切的降温开始时间,深度及持续时间不知道 推荐降温深度3234度,持续1224小时,血糖问题,2018/9/8,102,没有理想的维持标准 无临床随机试验结果 低温可以导致高血糖 要求:持续监测血糖,防止低血糖,复苏有效指标,2018/9/8,103,自主心跳恢复 可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房
38、扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。 瞳孔变化 散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。,脑复苏,严峻现状,2018/9/8,105,猝死占总死亡15% 85%直接原因是VT/VF 院前猝死心脏复苏率20% 2%最终康复 绝大多数死于失败的脑复苏 复苏时未考虑脑复苏 迄今无确定有效的脑复苏、脑保护手段,脑组织特点,2018/9/8,106,100亿神经元细胞 总体重的2%，但 CBF是CO的15% 氧耗是全身总氧耗的20% 基本没有氧和营养底物储备,脑血流（CBF）,2018/9/8,107,正常约 50mL/100g/分 For 70 kg : 2% x 70 = 1.4 kg = 1400g =
39、700mL/min 血流量达正常的30-40%时EEG抑制、反应迟钝 血流量达正常的20-30%时出现无氧代谢、浅昏迷 血流量达正常的15-20%时，深昏迷,缺氧后大脑皮层细胞死亡的时效关系,2018/9/8,108,损伤开始时间,50%,100%,皮层细胞死亡数量,时间,T 50,脑血流突然停止（临床）,2018/9/8,109,10 秒可利用氧储备耗竭，有氧代谢停止 15 秒昏迷 1 分钟脑干功能停止 (终末期呼吸样、瞳孔固定) 2-4 无氧代谢停止、不再有ATP产生 4-5 ATP消耗殆尽，所有需能反应停止钠泵、新陈代谢、生命活动 4-6 不可逆,大脑皮层断氧后气体与能量改变,2018/
40、9/8,110,断流复苏后脑灌注,2018/9/8,111,大血管内循环与微循环 停灌注15”后ROSC，50%组织微循环5内无复流 大血管内恢复后微循环无复流 氧供仍不足 毛细血管内皮肿胀、凝塞不通 大血管内低BP、高ICP、低CPP 血液粘滞高阻、小动脉痉挛 自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需 6-12 小时（依断流时间、严重度、基础病,停跳时间与脑血流量,2018/9/8,112,CPR条件下脑血流量与停跳时间成反比 停跳2+CPR+无自主循环 - CBF正常的50% 停跳5+CPR+无自主循环 - CBF正常28% 停跳10+CPR+无自主循环 - CBF = 0%,脑微循
41、环再灌注后又有损伤,2018/9/8,113,再灌注、重氧合诱发新一轮代谢紊乱-再灌注损伤 脏器损伤后自身中毒Auto-intoxication 凝血、免疫反应活化 自主循环恢复后血流中许多炎性介质 这些介质导致再灌注损伤 尚不明确各介质间因果关系，也不知如何拮抗 但无灌注又必然导致死亡，再灌注损伤-必然代价,再灌注也有再灌注损伤,2018/9/8,114,过氧化物氧游离基（superoxide, hydroxyl）、脂游离基 Superoxide + superoxide dismutase = hydrogen peroxide 过氧化物游离基 + 铁离子 羟基hydroxyl radic
42、al (破坏性更强) 环氧化酶Cyclooxygenase 前列腺素prostaglandins 促炎,Ca离子参与再灌注后综合症,2018/9/8,115,积聚在RBC内膜上使RBC不易伸展变形，导致微血管阻塞 积聚在血管平滑肌细胞上 血管痉挛 使加磷氧基过程解偶联，ATP生成障碍 激活细胞毒素生成,2018/9/8,116,影响脑复苏效果的因素,心脏停跳前缺氧：休克、贫血、低氧血症或其它原因脑缺氧 停跳前体温高，而事前低体温有利于脑复苏 高血糖,脑复苏在理论上有希望,2018/9/8,117,动物停脑血流1后恢复有效循环，数小时后EEG恢复、ATP达基线60% 实验室：绝大多数神经元常温下
43、耐受015无氧后仍能恢复 心脏耐受缺氧的能力比脑强 血流少 (如正常10-15%)比完全没血流好,脑复苏要点,2018/9/8,118,1）尽早恢复自主循环-四个时间 开始CPR时间 开始ACLS时间 开始自主心跳时间 ROSC后恢复充分血流动力学和内环境时间 2）打通脑微循环灌注 3）拮抗再灌注损伤 4）降低脑细胞代谢,早CPR,西雅图观察二组CPR，一组由经CPR训练的路人作复苏，另一组是待急诊医师来作，时间差异5，结果现场复苏成功率与活到医院的比率无差异 (67%与 61%)，但远期预后不同，最终出院存活率是路人组高于急诊医师组， 43% 比 22% p 0.001,2018/9/8,1
44、19,路人CPR,EP-CPR,院内并发症%,BLS要早 ACLS也要早,2018/9/8,120,邵孝烘：急诊医学 2001,BLS程序,检查病人反应 启动EMSS 开放气道 确认呼吸 立即二次有效口对口 评估循环 若无，胸部按压 100 /分 尽快转入ACLS,2018/9/8,121,心肺复苏.N Engl J Med 2000; 342:1546,及时、正确的CPR,2018/9/8,122,及时：由最初发现的人-Stranger立即开始，普及 正确：专业培训 反复多次 除颤：前至少先做90秒CPR (27对17 % 没有CPR) CPR效果：呼气末CO2、股动脉搏动 ET CO2 与
45、CO相关(在 10 min的CPR后) 救治成功者的ET CO2较高（20分钟CPR 32.8对4.4 mmHg),CPR 时间,2018/9/8,123,最好的闭式CPR可产生20-30%正常CO（0-30%） 维持脑细胞存活至少正常CBF 的20% 低于20%CBF时ATP耗竭 细胞内Ca上升 磷酸脂酶活化：磷脂分解、细胞解体、游离脂肪酸、花生四烯酸产物. 溶酶体酶释放、氧游离基释放. 细胞外兴奋性介质（glutamate 、 aspartate、兴奋AA等）增多 细胞内K外流，细胞外Ca内流,ACLS Advanced Cardiac Life Support,评估反应 启动院内EMS
46、气管插管、机械通气、高氧 非同步直流电除颤 经皮起博 监测：EKG、BP、SpO2、ET CO2 iv通路、肾上腺素,2018/9/8,124,ROSC后全身支持,2018/9/8,125,D O21.34HbSaO2CO500 ml/min/m2 内环境: BV、电解质、酸碱渗透压、第三间隙 肝功能与营养,CDI 临床 UO 3-30L/d 尿比重1.005 低渗尿150 跟 加压素敏感 去氨 1-4ug/次Q12 Vasopressin 2.5 iu/hr,对策,2018/9/8,126,提高血压冲洗 1 5 MAP 130 mm Hg 将毒素从脑循环中冲洗出来 为便于脑静脉引流，床取头高
47、位，并维持头在中位 动物试验有效 过度通气降 ICP 但 4小时后过度通气降ICP的效果降低 迄今没有证据支持过度通气提高存活,适当高氧 100 mm Hg，早期高压氧舱，但高氧是否增加再灌注的氧游离基？目前不清楚 Ca离子拮抗剂 动物试验有效 临床不确定 在自主循环恢复后使用 尼莫地平(nimodipine 10ug/kg后1ug/kg/h*2h后加倍再2hr MgSO4 iv. 100mg/kg,Verapemil 0.1mg/kg iv,对策(续),2018/9/8,127,止动、镇静 昏迷病人对外界刺激的脑反应是高代谢、低效率 限制所有可能提高 ICP 的操作,并仔细进行- 如气管内吸痰 综合使用镇静、肌松、麻醉药物效果好，有必要 硫贲妥钠 30mg/kg iv 无差异但仍可用,预防惊厥 脑复苏病人都可能惊厥(半阴影区”penumbra”) 惊厥使脑组织氧耗提高 3-4倍 苯妥英钠Phenytoin 首选 15-20mg/kg at 40-50mg/min,对策(续),2018/9/8,128,低温 心跳停止前有效 自主循环恢复后中低温 (34oC) 在实验室中有效 (体温再低会有心血管副效应) 自主循环恢复后头两侧放置冰袋可能有效 至少防止高体温 控制血糖 低血糖 50 mg/dl 不好 高血糖加重神经元损伤，加重低灌注，影响 ATP恢复 高糖小血流不如无血流,
