1、失血性休克的急救与护理,王丽平 2014-01-24,定义,休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。大量失血引起休克称为失血性休克，常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%35）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。,休克指数=脉率/收缩压，正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%30%，失血达10001200ml，S11.0，则失去30%50%的血容量，失血约1800200
2、0 ml。注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。,休克的临床表现与诊断,（一）休克早期（微循环收缩期） 失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量20% ，800ml。 （二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩压常6080mmHg，每小时尿量少于20ml。,休克的临床表现与诊断,（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期） 嗜睡或
3、昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。,休克患者的监测,（一）意识和表情 反映大脑微循环的血液灌注情况。 血压未明显下降，表现烦燥不安，呼吸急促、反复打哈欠、口渴。提示血容量不足，中枢神经系统缺氧。血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。 （二）脉搏与血压 约10-30分钟监测一次，休克早期脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉压减小。血压一
4、旦下降，提示休克已进入中期。,休克患者的监测,（三）呼吸 休克早期呼吸正常。呼吸加深加快，表示休克向中度发展。呼吸由深慢转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已深重。 （四）外周循环灌注情况 轻度休克时，一般仅手指及脚趾发凉，如发凉范围扩延至肘部或膝部提示休克严重。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感神经极度兴奋，并趋于衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。,休克患者的监测,（五） 尿量 尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感指标。根据尿量可间接估计休克的程度；若每小时尿量15 cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警惕心力衰竭和肺水肿。,休克患
5、者的监测,（七）肺毛细血管楔形压（PCWP） 测此压需放置气囊漂浮导管，从静脉插入，经右心房、右心室、肺动脉至肺动脉分支远端，导管嵌住不能再进时所测压力为PCWP。它能正确反映左心室充盈压，是监测左心功能可靠敏感指标。正常值812 mmHg，8mmHg提示血容量不足，20mmHg提示心功能不全，30mmHg常出现肺水肿。,休克患者的监测,（八）动脉血血气分析 能测定血气酸碱指标，血浆中各种离子，以便及时纠正酸中毒及维护离子平衡。通常根据PH、PaCO2、 HCO3、及BD（碱缺失）等指标判断有无酸碱失衡及其性质，指导纠酸。根据血氧饱和度PaO2判断肺通气功能，有无呼吸衰竭，指导供氧。 (九）凝
6、血功能测定 血小板，凝血酶原时间、纤维蛋白原定量，3P试验，凝血酶凝结时间，试管法凝血时间，末梢红细胞形态等七项检测，其中有任何四项异常则可确定DIC。,休克患者的监测,（十）红细胞、血红蛋白及红细胞压积动态监测判断有无血液浓缩及其动向。（十一）转氨酶（ALT）、乳酸脱氨酶及血清钾若测定数值显著升高，说明内脏细胞坏死，一度升高后又下降，说明细胞缺氧和坏死已经改善。,休克患者的监测,（十二）血清乳酸测定 长时间严重休克必然因无氧代谢而有乳酸蓄积，利用血清乳酸浓度可作为判定休克的依据，休克发生后的乳酸水平与休克病死率有相关性。 血清乳酸测定正常值0.41.8mmol/L 2mmol/L时病死率为1
7、5% 5mmol/L以上病死率为75% 10mmol/L以上则病死率达95%,抢救与护理,卧位 立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。,抢救与护理,迅速扩充血容量 常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mm Hg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。,抢救与护理,保持呼吸道通畅并合理给氧 失血性休克均有不同程度
8、的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对机体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。,抢救与护理,纠正酸中毒 由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积，休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定选择补给碱性溶液：5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。 改善心功能 由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。,抢救与护理,应用血管活性药物 辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨
9、菪碱，以改善微循环。 去除休克病因 如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。,一般护理,1、密切观察病情 注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15-30 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。,一般护理,2、观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量。休克时肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20 ml/h，提示肾血流灌注
10、不足需加速补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。,一般护理,3、注意观察微循环的改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。,一般护理,4、严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管路的通畅。 5、其他护理 注射破伤风抗毒素1500 u，预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及时处理及防止并发症，做好口腔护理，防止口腔及肺部感染，做好皮肤护理，按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生。,谢谢！,
