1、腹部多器官移植的上消化道重建与肠内营养支持中国临床营养杂志CHINESEJOURNALOFCLINICALNUTRITION腹部多器官移植的上消化道重建与肠内营养支持刘敦贵,陈知水,曾凡军,明长生,陈忠华(华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,武汉 430030)关键词:多器官;移植;消化道;重建;肠内营养中图分类号:R617;R459.3 文献标识码:B 文章编号:1008-5882(2006)03020201我院于 2004 年 10 月为 1 例胰腺癌合并肝转移的患者施行了多器官移植术,现将本手术的上消化道重建和肠内营养支持的体会报告如下:临床资料一般资料:男性患者,38 岁
2、,体重 65kq,因无痛性黄疸伴皮肤瘙痒被收住院.B 超和 CT 检查提示胰头和胰体癌伴肝门,肝内转移.组织配型合格后,于 2004 年 10 月 28 日施行腹部多器官移植术.首先切取肝脏(含胆囊,胆总管),胰腺,十二指肠,脾脏和部分胃及空肠,然后植入供体的肝脏,十二指肠,部分空肠.其步骤是:将供肝的肝上,肝下的下腔静脉,门静脉,肝动脉分别与受体相应的同名血管端端吻合;将受体空肠上段游离,经横结肠系膜戳孑 L 提出与胃的断端吻合 ;封闭供体十二指肠近端,将其远端与受体空肠作 RouxY 吻合;距 RouxY 吻合口 20cm 的空肠处逆行置人引流管于供体十二指肠内,引流管前段剪有多个测孑 L
3、,管末端引出腹壁外 ;又距Roux.Y 吻合口 40cm 的空肠处置人空肠肠内营养管 (华瑞公司提供),管端朝向远端,管尾也经腹壁引出,固定,以供肠内营养支持用.肠内营养支持方案:术后第 3 天开始,经肠内营养管缓慢滴人肠内营养乳剂(瑞能,华瑞制药公司生产,0062.12),滴速为 20ml/h,连续 2 天后无不良反应,改为 30ml/h;5 天后,又增加至 40ml/h,但患者感到腹胀又减至 30ml/h,以此剂量维持 14 天.每日由肠内营养乳剂提供能量 3822kJ(910kca1).术后 24 天,逐渐恢复经口进食 .在肠内营养支持期间,亦经外周静脉输入少量葡萄糖,白蛋白和血浆,以帮
4、助纠正多器官移植后的低蛋白血症.结果术后第 314 天,总胆红素,1 分钟胆红素和谷丙转氨酶逐渐下降至正常范围,分别为 44mmol/L,23mmol/h 和?病例报告?45U/L;血清总蛋白和白蛋白分别升至 66.0gJL 和 36.0gJL.患者生活自理,每日坚持看书,看报 1 小时.术后 30 天拔除肠内营养管,观察 3 天后无不适感,宣布多器官移植成功出院.2005 年 7 月和 2006 年 3 月住院复查:肝,胰,肠无癌复发,生活自理,轻微工作,肝肾功能正常,饮食同普通人.讨论本例切除了肝,胆,胰,脾,胃远端,空肠上段和十二指肠 7 个器官,而植入异体肝,胰,十二指肠 3 个器官.
5、在如此特大手术的情况下,采取肠内营养的必要性是:(1)患者的肠道功能正常,适宜肠内营养支持;(2)由于移植了异体胰腺和十二指肠,不宜过早进食,约需 20 天左右的禁食时间.在此期间若进行肠外营养支持,不仅耗费高,而且副作用较肠内营养多;(3) 采取经空肠营养管缓慢注入营养制剂,可避免食物通过胃空肠吻合口和十二指肠空肠 RouxY 吻合口,减少胃液,胰液分泌,防止吻合口张力过高,有利于吻合口的愈合.肠内营养乳剂因其含高脂肪,高蛋白,低碳水化合物而尤其适合肿瘤患者的营养需求;又因其富含 t.o 一 3 脂肪酸,抑制炎性因子而调节危重疾病相关的自身破坏性应激反应,改善机体免疫状态.肠内营养乳剂输入的
6、第 1 天,每小时泵人量为 20ml,第 2 天为 30ml,此后以此剂量维持,直至过渡到经口进食.通常情况下,24 小时可注入肠内营养乳剂 8001000ml,提供能量 42005250kJ(10001250kca1).腹部多器官移植后采取肠内营养支持如同正常进食一样获得所需要的营养.本例未因肠内营养乳剂的营养成份而并发排斥反应.在免疫抑制剂的作用下,既不可能因肠内营养支持(如同进食一样) 而诱发机体对移植物的排斥反应,也不可能诱发移植物对机体的排斥反应.#通信作者教授主任医师,电话:027-83662072,传真:02783662892,电子邮件:202June,2006(200503.07 收稿)
