1、1,孕产妇肺栓塞的早期识别和处理,2,发生概况,欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.010.04；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内发生率高于产前23倍； 国内调查了9621例孕妇，发生率0.003%,(?) 孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34发生在1 h内，39在24h内，27在35 d内。,3,妊娠合并肺栓塞的高危因素,高凝状态 静脉淤滞 血管损伤,经典的三联好发因素,4,高危因素,年龄大于35岁； 长期卧床孕妇 ； 体重增长过多孕妇； 产次大于3次； 手术产；(急诊剖宫产大于择期) 出血，感染；,Incidence,clinical characteristics,and timing o
2、f objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730,5,国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651例，DVT49例，其中PE3例;DVT发病率为0.052；PE发病率为0003； 围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。,6,临床表现,猝死型； 急性肺心病型； 肺梗塞型； 不可解释的呼吸困难；,7,主要症状,突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占90；与
3、体位变化有关。 胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占7080； 咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，50； 惊恐和频死感，晕厥： 2030； 其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等,8,主要体征,呼吸加快，心率增加：次数大于100次min。 紫绀：约20病例伴有紫绀。 周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。 急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约20患者有这些体征。 患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。,非特异性,9,诊断,常见症状：无特异性； 突发原因不明的呼吸困难；90 胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛； 不明原因的心肺功能减退；烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥,
4、急性肺栓塞发作的特征，急救的关键信号,误诊、漏诊率高； 死亡率高,10,虽然肺栓塞没有典型的症状，但是1424的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约15，2/3患者死于发病的30分钟之内。,Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gynecol 2006;101(5):985,11,初筛检查,D二聚体测定：明显增高。敏感性为98，特异性为30。 动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2)降低。 心电图检查：最常
5、见而且最早出现的是窦性心动过速各种房性快速心律失常，如房颤。,12,初筛检查,胸部x线检查：其特异性差 肺动脉阻塞征； 肺动脉高压征及右心扩大征； 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等,13,初筛检查,超声心动图检查： 二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等； 右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱； 室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小； 肺动脉扩张；,14,确诊试验,放射性核素肺通气灌注扫描(ventilationqerfusion，VQ) 能反映肺栓塞的特征性改变。 肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑PE。 病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实
6、质病变，不能诊断PE(肺梗死除外)。 肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。 肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。VQ是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法,15,确诊试验,螺旋CT：采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA)，对肺栓塞的诊断有决定性意义。 主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达80 一90。其最大优点为无创、诊断率高。,16,确诊试验,磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。 肺动脉造影: 血管腔内充盈缺损； 肺动脉截断现象； 某一肺区域血流减少。此种方法曾被视为PE诊断的金标准 ，可检测到直径小至05
7、 cm的血管。,17,这些检查对胎儿安全吗？,胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引起的胎儿放射线总量0.5rad。 5 rad不会引起胎儿异常或流产的增加。 妊娠l0一l7周时，此期胎儿中枢神经系统最敏感。 哺乳期妇女在接受99mTc检查后15 h不应哺乳，因这时99mTc在乳汁中大量分泌。,18,肺栓塞PE的诊断,19,治疗:,给氧：氧浓度以维持PaO2在70100 mmHg为宜。 抗休克：留置中心静脉导管，监测心排血量、肺动脉压。方法： 多巴胺510 ug(kg.min)、多巴酚丁胺3.510.0ug(kg.min)或去甲肾上腺素0.22.0ug(kg.min)， 维持平均动脉压
8、80mmHg，心脏指数2.5L/min.m2及尿量50 mlh。,治疗恰当、及时是影响预后的关键,20,对症治疗,止痛：吗啡510 mg皮下注射，或盐酸哌替啶50100 mg肌内注射。 解痉：阿托品0.5l 静脉注射或654-2 1020 mg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l4小时注射1次。 心衰治疗：西地兰0.20.4 mg加入50葡萄糖溶液40 ml内静脉注射，必要时于46小时重复用药。,21,对症治疗,支气管痉挛：氨茶碱025 g加入50葡萄糖液40 ml内静脉注射，必要时可用地塞米松l0 mg静脉注射。 控制心律失常： 快速室性心律失常，利多卡因
9、50 100 mg静脉注射，继以12mgmin静脉滴注。 快速房性心律失常，西地兰0.20.4 mg加入50葡萄糖液2040ml静脉注射或维拉帕米(异博定)5 mg加入50葡萄糖液2040 ml静脉注射。,22,溶栓治疗,溶解血栓，恢复肺组织再灌注 逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。 链激酶(SK)负荷量25万U30 min，继l0万Uh，维持72小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。 或尿激酶(UK)负荷量25万U1020min，继20万Uh，维持24小时静脉滴注。 以上两种药应用之前用异丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注预防副反应。,23,抗凝治疗,
10、 肝素：首次剂量5000u或80u/kg静脉注射，继以18u/kg静脉滴注，维持浓度40u/min。肝素使用最初24小时，每46小时行部分凝血活酶(APTT)检查，根据APTT调整用量，使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍，情况稳定者持续用药710天，总剂量每天3600042000 U。,24,推荐用法：, 低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量1mg/kg每12小时1次，分娩时减量至40mg，每12小时1次，产后46小时恢复同前剂,25,华法林：一般用于产后。使用肝素的第1天即可开始，每天口服5l0mg。
11、以控制APTT为正常的1.52.5倍。 若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3个月； 栓子来源不明的首发病例，至少需给予6个月的抗凝； 复发性PE或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。,26,哪些孕妇需要预防PE?,心脏病病史的孕妇； 第三胎或多胎孕妇； 高龄或肥胖孕妇； 妊娠或产褥期卧床时间明显延长者； 行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；,27,如何预防？,药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（2C级）； 血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防46周(2C级)； 存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前 常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险(1C级)； 无血栓危险因素而既往曾发生过特发性VTE、推荐预防剂量的LMWH/UFH，或怀孕期间进行密切监测，同时产后抗凝(1C级) 抗心磷脂抗体阳性，反复流产或晚期流产，没有静脉或动脉血栓栓塞病史的女性，建议产前应用预防剂量的UFH或LMWH，同时联合应用阿司匹林(1B级)。,28,谢谢聆听,
