1、襄阳区人民医院儿科,布地奈德、特布他林、沐舒坦联合雾化治疗婴幼儿喘息性疾病,新业务新技术运行情况演示,,Company Logo,项目简介,XiangYang hospital,,Company Logo,项目国内外应用情况,XiangYang hospital,喘息是婴幼儿罹患下呼吸道疾病的常见症状，其患病率及 死亡率呈逐年上升趋势，已成为众所关注的公共卫生问题。 针对喘息患儿的治疗，以往常用静滴氨茶碱及全身应用糖皮 质激素，虽有一定临床疗效，但具显著的副作用。近年来，随着研究的不断深入，新的药物及用药方法被逐 渐应用于临床，布地奈德、特布他林、沐舒坦联合雾化治疗， 已被国内外众多医院采用。
2、而2006 GINA方案中，已将吸入糖 皮质激素+2受体激动剂列为最基本的治疗原则。荟萃各家临床研究结果表明：布地奈德、特布他林、沐舒 坦联合雾化治疗喘息性疾病，可明显缩短病程，并迅速改善 症状、体征，且具有操作简便、高效、迅速、安全，易为家 长及患儿接受等优点，值得临床推广应用。,,Company Logo,项目应用前景,XiangYang hospital,婴幼儿喘息性疾病常需反复住院治疗，给患儿家庭带来极 大的困扰，而喘息的反复发作，对支气管造成不完全可逆的形 态学改变及气道重构，可对肺功能造成较持久的影响，严重影 响儿童的身心发育，推广喘息性疾病的更有效、更安全的治疗， 无疑会有更广阔
3、的经济效益和社会效益。,,Company Logo,项目主要措施,XiangYang hospital,对具有喘息症状的呼吸道疾病的患儿，根据病因给予相应 的抗感染、对症、支持治疗，在此基础上，在得到患儿家属同 意的情况下，给予布地奈德雾化悬液（0.5mg-1mg）、特布他林 雾化悬液（2.5mg-5mg）、沐舒坦针剂（7.5mg-15mg），根据喘 息的严重程度，一日1-2次，通过压缩空气泵及气动雾化器联合 雾化吸入治疗，在患儿住院期间定期检查血钾，及时处理低血 钾情况，并跟踪观察患儿出院后的体格发育情况；对家属不同 意采取上述治疗的患儿，列为对照组，仍采用静滴氨茶碱+地塞 米松治疗 。,,
4、Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,与成人和年长儿比较 婴幼儿的表现为：喘息的发生率很高哮喘患病率也不低 就医率高 喘息住院率 比成人高6倍,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,2000,04岁 514岁 15岁,15岁,5-14岁,04岁,婴幼儿的“喘息”和“哮喘”,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,婴幼儿喘息性疾病的构成比,极低出生体重儿、早产儿的喘息,症状间歇出现的持续性喘息 (或反复喘息),反复发作性喘息性下呼吸道疾病,急性毛细支气
5、管炎后的反复喘息,从无喘息,70,20,10,1,1,1,慢性疾病所致的喘息 囊性纤维化 先天性疾病 先天性感染,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,糖皮质激素,2受体 激动剂,粘痰溶解剂,压缩空气泵及气动雾化器,支气管平滑肌痉挛、气道粘膜水肿、粘液分泌增多、 粘膜纤毛功能障碍、支气管粘膜肥厚、支气管粘液栓塞,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,糖皮质激素起效的分子生物学机制,经典途径 细胞浆受体,糖皮质激素受体复合物,调节靶基因转录速率,促进抗炎蛋白合成 抑制促炎蛋白合成,控制气道炎症 持续 改善症状,非
6、经典途径 非细胞浆受体,高浓度GS分子 嵌入细胞膜,GS分子与细胞膜 受体结合,GS分子与细胞膜 特殊位点结合,通过细胞膜理化 作用，减少ATP 形成，使得炎症 反应下降,产生非基因血管 效应，导致气道 血管平滑肌收缩 ，减少气道血流,调节Ca，K离子 通道活性，抑 制ATP转化，从 而降低细胞活性,控制气道炎症，快速 改善症状,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,两种糖皮质激素受体特性比较,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量 7097KD 97150KD,数 量 75%90% 10%25%,解离常数* 19.5nM 239
7、nM,*S catchard分析，地塞米松 *解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/ KD：受体亲和力,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体 故需要足量激素才能有效启动膜受体而快速起效,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,1,2,4,5,6,7,8,9,3,0,10,11,12,年龄（岁）,13,14,15,16,丙酸氟替卡松气雾剂,丙酸倍氯米松气雾剂,布地奈德干粉剂,丙酸氟替卡松干粉剂,氢羟强的松龙气雾剂,布地奈德定量气雾剂,布地奈德混悬液,丙酸氟替卡松干粉剂或气雾剂,2002年美国FDA批准：为12个月8
8、岁儿童唯一可选,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,血管的过度灌注是气道急性炎症的表现，因此吸入性糖皮质激素的血管收缩效应与其急性抗炎效应密切相关 布地奈德能够显著降低气道血流量，其抗炎效应在哮喘患者中的表现更为显著,布地奈德的血管收缩效应优于其他吸入激素,哮喘患者吸入三组激素的血管收缩效应比较,*与基线相比： p0.05,90,80,70,60,50,40,30,0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000剂量(g),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Qaw(l min-1ml-1),氟替卡松 倍氯米松
9、 布地奈德,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,足量布地奈德快速有效控制急性喘息,结果显示：雾化普米克令舒 三剂雾化治疗后当即,1小时即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组,雾化前 三剂雾化结束 雾化结束后1小时 雾化结束后2小时,雾化吸入布地奈德 （0.8mg三剂，间隔半小时） +雾化吸入2受体激动剂（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=41,口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+雾 化吸2受体激动剂（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=39,*P0.001,*P0.001,*P0.001,*P0.001
10、,呼吸窘迫评分,肺指数,0,0,4,8,6,12,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾化吸入布地奈德 (0.8mg共3次，间隔半小时)+雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg共3次，间隔半小时) n=41,100 80 60 40 20 0,急性哮喘完全缓解比例（%),三剂雾化结束,雾化结束后 1小时,雾化结束后 2小时,P0.001,P0.001,P0.001,口服强的松龙(雾化吸入2受体激动剂之前，2mg/kg)+ 雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg共3次，间隔半小时) n=39,结果显示：布地奈德组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结
11、束后及结束后1、2小时均优于口服强的松龙组。,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,特布他林为短效2受体激动剂，具有极强的支气管舒张 作用，吸入后3min起效，它可通过对气道平滑肌和肥大细胞 表面的2受体的兴奋，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和 嗜碱性粒细胞脱颗粒及炎性介质的释放，降低微血管的通透 性，增加气道上皮纤毛的摆动，抑制由内源性递质及黏膜纤 毛清除加剧而引起的水肿，有利于肺泡内氧穿过肺泡膈弥散 进入毛细血管，改善通气/血流比值，减少肺泡-动脉血氧分 压，增加肺氧合，提高PaO2，迅速纠正低氧血症以缓解哮喘 症状。,,Company Logo,项
12、目技术资料,XiangYang hospital,速效2 受体激动剂,吸入型 糖皮质激素,通过非基因作用迅速显示细胞效果 减少微血管渗漏,舒张气道平滑肌 抑制气道高反应,迅速缓解症状,增加细胞膜上2受体合成,缓解支气管痉挛,控制气道非特异性炎症,增加激素受体敏感性,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,沐舒坦是新一代粘痰溶解剂，能促进肺表面活性物质的 分泌及气道液体分泌，促进粘痰溶解，显著降低痰黏度， 增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排除，改善通气功能 和呼吸困难状况。,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,2
13、受体激动剂和糖皮质激素主要毒副作用：2受体激动剂在使支气管平滑肌松弛、支气管扩张的同时，可通过兴奋 骨骼肌上的2受体，使细胞内cAMP含量增加，细胞膜上的Na+K+ATP 酶激活，引起细胞内Na+与细胞外K+的交换，K+沿骨骼肌K通道进入骨骼肌 内，因此，2受体激动剂有导致血钾降低的作用；糖皮质激素具有一定的 盐皮质激素作用，可促进肾脏排出K+，使细胞内的K+丢失，引起低钾血症， 甚至引起代谢性低钾性碱中毒。因此糖皮质激素与2受体激动剂合用时， 有导致患儿发生低钾的危险。应用2受体激动剂治疗除发生低血钾症外，近年来也发现了不少不良反 应，如过敏反应、心律失常、尿潴留、幻视、LGL综合征、青光眼
14、、药疹等。另曾观察到应用雾化吸入布地奈德患儿中，对其生长有一小的（1cm）， 暂时的（限于第一年）、短期的影响，而一些双盲、对照、多中心的研究证 实：不管糖皮质激素如何应用，患儿最终可达其最后预计的成人身高。,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾化吸入疗法是指药物通过喷雾器变成细微的雾状微粒，随着患儿自然呼吸直接进入呼吸道，达到治疗气道疾病的目的。,口服、静脉：,血循环,肺,吸入：,肺,血循环,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小 支
15、气管扩张剂吸入治疗的疗效远远优于口服治疗,吸入药物在肺部的分布,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾粒大小 5m 太大 0.5m 太小 0.5-5 m 理想范围中央气道 5-10m （气管和支气管）中间气道 3-5m （支气管）末梢气道 0.5-3m (末梢支气管，肺泡）,雾粒大小影响药物沉积,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾化器种类,超声雾化器 体积大，寿命短 有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素) 提供的药粒直径较大 气雾密度高，增加气道阻力 部件不易清洗消毒,气动雾化器(喷射式) 体积小，
16、耐用 不加热，能雾化各种药物 (包括激素) 提供的药粒直径适宜 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒,,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,,Company Logo,项目半年工作总结,XiangYang hospital,2009.1.1-2009.6.30共开展136例疗效：喘息症状消失天数：联合雾化组3.12天，同期氨茶碱+地塞米松组4.75天，两组资料对比，差异有显著性(P0.01)；平均住院天数：联合雾化组7.24天，氨茶碱+地塞米松组9.1天。两组资料对比，差异有显著性(P0.01)。安全性：联合雾化组低钾血症发生率为11.5%，均为轻度低钾血
17、症，无一例重度低钾血症，给予补钾后血钾恢复正常；有7例患儿出现手指震颤现象，停药后消失；无过敏反应、心律失常、尿潴留、幻视、LGL综合征、青光眼、药疹等反应。社会效益：多数患儿家属治疗满意。,,Company Logo,项目一年工作总结,XiangYang hospital,2009.1.1-2009.12.31共开展284例疗效：喘息症状消失天数：联合雾化组3.6天，同期氨茶碱+地塞米松组5.15天，两组资料对比，差异有显著性(P0.01)；平均住院天数：联合雾化组8.0天，氨茶碱+地塞米松组10.1天。两组资料对比，差异有显著性(P0.01)。安全性：联合雾化组低钾血症发生率为14.2%，
18、多为轻度低钾血症，给予补钾后血钾恢复正常，一例重度低钾血症，停药并给予补钾后血钾恢复正常； 12例患儿出现手指震颤现象，停药后消失；发生轻度过敏1例、药疹3例，经停药及对症处理后症状好转。社会效益：多数患儿家属治疗满意。,,Company Logo,风险预警处置方案,XiangYang hospital,我科开展此新业务例数尚少，时间尚短，而各家文献均缺乏大样本及远期的临床研究，此新业务在儿科治疗的安全性仍有待进一步确定，故设立以下风险预警和损害处置方案：1.对预计有低血钾可能的患儿，暂不予布地奈德、特布他林、沐舒坦联 合雾化，除非检测到血钾已正常。 2.对正在使用布地奈德、特布他林、沐舒坦联合雾化的患儿，定期检查血钾，发现低血钾者及时处理，对于合并腹泻及在使用影响血钾药物的患儿尤应重视。 3.出现过敏反应、心律失常、尿潴留、幻视、LGL综合征、青光眼、药疹s等不良反应者，停止用药并予相应处理。 4.本科内多人多次出现严重不良反应，应暂停本项目，重新评估。 5.如有多家证据水平更高的临床研究证实布地奈德、特布他林、沐舒坦联合雾化不适宜用于婴幼儿，应停止本项目。,谢谢!,襄阳区人民医院儿科 0710-3456950,
