1、,产后出血的预防与处理,发达国家,顺序:,诊断产后出血记录-管理治疗成功 (98%),欠发达国家,顺序:, 诊断产后出血 (?) 急症 (?) 转移患者 (?) 医疗中心 (?) 治疗 (?) 成功 (60%),差别(举例),发达国家,欠发达国家,转移患者医疗中心诊断医生血库治疗麻醉,是是是是是是是,依情况而定是?是?否?否?否?否?,每年产后出血的发病率（美国，1994年-2006年）,比较产后出血的研究的相关困难,失血量确定方法,视觉低估7080%,在分娩的第三阶段进行,流行病学研究中的混杂因素58%的试验未报道其对于产后出血的定义,Estimated blood loss (%),失血量
2、评估,302520151050500 mlPrasertcharoensuk W, et al. IJGO 2000; 71:6970.,1,000 ml,视觉 测量,超过 2/3 无风险因素,风险,致病因,产后出血,死亡,初级预防,二级预防,治疗,底线,预防产妇死亡基于: 良好的思想准备一只准备完善的团队全方位的可能疗法,Blomberg. 肥胖及产后出血. 妇产科学2011,风险因素 (多变量分析),巨大胎儿 (RR: 2.012.55) 多胎妊娠(RR: 1.884.46),胎盘滞留, OR=3.5 (95% CI: 2.15.8),未能进行至第二阶段, OR=3.4 (95% CI:
3、2.44.7) 植入性胎盘, OR=3.3 (95% CI: 1.76.4) 裂伤, OR 2.4 (95% CI: 2.02.8),器械辅助阴道分娩, OR=2.3 (95% CI: 1.63.4),大于胎龄儿, OR=1.9 (95% CI: 1.62.4 高血压疾病 OR=1.7 (95% CI: 1.22.1) 引产, OR=1.4 (95% CI: 1.11.7) 以催产素促进分娩, OR=1.4 (95% CI: 1.21.7),Sheiner E, 等. 母体-胎儿和新生儿医学杂志 2005; 18:149154.,原发性产后出血的分娩风险因素,引产 (RR: 1.55.5)分娩
4、的持续时间,第一阶段 (RR: 1.6),第二阶段 (RR: 1.482.3)第三阶段 (RR: 2.16.2),镇痛 (RR: 1.3)分娩方式,剖宫产 (RR: 1.1)产钳术(RR: 1.6),胎头吸引术加产钳术 (RR: 1.9),会阴切开术 (RR: 2.64.67),绒毛膜羊膜炎(RR: 1.32.6),为什么关注预防产后出血？,出血是 产妇死亡的最大直接原因,约占产妇死亡全部案例的25-50%,产后出血大多 不可预知,大多数产后出血由宫缩乏力引起,循证的、可行的、低成本的干预措施存在 分娩第三阶段的主动治疗能预防 60% 的产后出血,预防产后出血将显著降低产妇死亡率和患病率,解决
5、方案,在第三产程的处理中，应当常规预防使用缩宫素，这可以减少60%的PPH 对于阴道分娩: 倾向于在第三产程肌肉注射缩宫素5iu用于预防 剖宫产: 应当将缩宫素5iu缓慢静脉滴注，促进子宫收缩并减少出血 在特殊情况下可以使用麦角新碱(如产前血红蛋白低) ，可以减少500-1000ml的产后出血,产后缩宫剂的选择,没有国际上的一致共识 许多药物和剂量都是合理的 根据当地习惯及是否有持续供应（24/7/365）选择 以下均可使用 缩宫素: (10 IU/IM) 缩宫素: (20-40 IU in 1000 ml 150ml/h ) 缩宫素: (IV 负荷量5-10 IU 每1-2分钟) 麦角新碱:
6、 (0.2 mg IM) 卡贝缩宫素: (在择期剖宫产中予100g 1分钟静脉复合剂量) 卡贝缩宫素(100 g 肌注，阴道分娩合并有一个产后出血危险因素时 米索前列醇: (6-800 g 阴道分娩后口服，或经舌下含服或者结肠),分娩第三阶段实施治疗以预防产后出血的联合声明,应对患者实施分娩第三阶段的主动治疗，因为其降低宫缩乏力引起的产 后出血的发病率,由旨在通过增加宫缩促进娩出胎盘和通过防止宫缩乏力而预防产后出血干预措施 组成。通常其组成步骤包括:宫缩剂的给药控制牵引娩出胎盘后进行适当的子宫按摩,每位助产士需要具备执行分娩第三阶段主动治疗的知识，技能和关键判断， 并能获得必需的物质和设备。,
7、概要,期待疗法 优点： -不干扰正常产程 -不需要特别的药物/辅助材料 -推迟钳夹脐带可能会增加新生儿血红蛋白 -如果新生儿未在分娩后立呼吸，则可能是适当的防护措施 缺点： -增加第三产程的时间 -增加产后出血的风险,主动治疗 优点 缩短第三产程的长度 降低了平均失血量且产后出血病例更少 降低了输血要求 对新生儿无明显不良作用 缺点： 需要催产药及注射用品 需要一名在以下方面掌握技巧的助产士：观察给予注射控制脐带牵引,前置胎盘大出血的临床预测,宫颈管的长度：通过阴道超声测量宫颈管长度以预测34周孕妇因大出血急诊剖宫产手术的风险，宫颈长度小于3cm将会增加出血。 胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内
8、口的前置胎盘，如果在胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其它类型前置胎盘的10倍。,预防PPH,具有危险因素的孕妇在分娩过程中应当得到适当的监护 在前置胎盘和其他胎位异常的情况下，应当由一个高年资、有经验的手术医生来实施剖宫产 在胎盘前置/植入时，或在产前怀疑有这些情况时，以专科医师为首的多学科团队应当制定分娩计划 产科专科医师和麻醉医师应当在场，提前申请血液和凝血因子，在选择分娩的时机和地点时，要方便专科医师在场及监护设施的使用,植入性胎盘 风险因素,轻微增加的风险:,高龄产妇 产次增加,风险显著增加:,剖宫产史 前置胎盘,尤其是条件结合时!,剖宫产史结合前置胎盘大大增加了风险,胎盘
9、植入的处理建议,产科超声是诊断胎盘植入的主要手段，结果不确定或是怀疑有胎盘植入时，使用MRI有助于诊断（B） 处理产时严重出血所需设备和资源极其重要，产前高度怀疑为胎盘植入时，可以接受计划性早产（2B）,术中严密腹腔和阴道出血量，及早输注血制品，扩容，增加氧携带能力，纠正凝血因子至正常，能够减少围手术期的并发症（B） 已行外科治疗，但仍持续盆腔内出血，在血液动力学稳定的情况下行动脉栓塞，对于血流动力学不稳定的病人，不适合从手术室转运去完成栓塞治疗（B）,胎盘早剥的分级,0级 胎盘后小凝血块，无临床症状。 I级 阴道出血；可有子宫压迫和子宫强直性收缩；无产妇休克，无胎儿窘迫。 II级 可能阴道出
10、血；无产妇休克；有胎儿窘迫。 III级 可能有外出血；明显子宫强制性收缩，触诊呈板状；持续性腹痛，产妇休克，胎儿死亡；30%病例有凝血功能异常。,临床诊断标准,胎盘早剥仍是临床诊断 符合以下一项即可诊断 阴道流血伴随胎儿窘迫或剧烈腹痛或强直性宫缩或子宫高张状态 分娩时见胎盘后出血或凝血块 产前超声诊断胎盘早剥,Yeo, L. Placental abruption. In: Sciarra, J., editor. Gynecology andObstetrics. Hagerstown, MD: Lippincott, Williams 2003,胎盘早剥,宫缩乏力PPH HAEMOSTAS
11、IS处理法则,H 寻求帮助 A 评估(生命征, 失血) 及复苏 E 建立病因+催产(麦角新碱, 催产素, 米索前列醇) 保证血块形成 M 按摩子宫 O 输缩宫素/ 前列腺素 静脉/ 经直肠/ 肌肉内/ 子宫肌层内 S 休克外衣(抗) & 转移至手术室 排除残留物及损伤/双手压迫 T 填塞 球囊/子宫压迫 A 提供压迫缝合 B-Lynch/改良的 S 系统的盆腔去血供 子宫/ 卵巢/Quadruple / 髂内 I 放射介入 如需恰当的子宫动脉栓塞 S 开腹子宫次全/全切,PPH的双手压迫,治疗PPH的药物,缩宫素/合成缩宫素 麦角新碱 卡贝缩宫素 前列腺素F2-Alpha 米索前列醇 氨甲环酸
12、 重组VIIA 因子(Novoseven) 局部止血剂,创伤,裂伤血肿,子宫内翻子宫破裂,子宫内翻,很奇怪, 但迅速识别该症状很重要 如果患者休克与失血量不相称，则应怀疑,立即实施子宫复位术 注意血管迷走神经反射,急性内翻的发生率，报道1:2,000 次分娩 可能未被识别，或错误诊断为子宫肌瘤,子宫破裂,主要风险: 子宫手术史,发生于尝试剖宫产后自然分娩（VBAC ）的 0.6%,通常胎儿心动过缓是最先出现的迹象,缺陷/ 裂口可能不显示症状,子宫破裂-风险因素,显著增加的风险:,先前经典子宫切口 轻微增加风险:,缺乏自然分娩史 妊娠间隔短 1 次剖宫产史,世界各地: 难产拖延 / 未予治疗、疟
13、疾、营养不良、经产 妇,组织,胎盘滞留,胎盘娩出30min后未娩出胎盘 发生于3% 的分娩者,植入性胎盘,与子宫肌层相接触（Acreta） 深入子宫肌层（Increta ）,胎盘穿透（Percreta）,容易错过的要点,失血量被医生低估 50% 缓慢而稳定的出血可能是致命的,大多数致死病例出现于发现出血 5h后 腹部或盆腔出血可能会隐蔽地发生,凝血酶指标,缺乏对产后出血标准疗法的应答,无血块信息,静脉穿刺,病因,ITP, TTP, 血管性血友病，血友病，HELLP综合征，先兆子痫,弥散性内血管内凝血,出血过多(身体损耗) 羊水栓塞 败血症,胎盘早剥,胎儿遗骸的长期滞留,休克指数,脉率/收缩压
14、0.5：血容量正常 1：表示大约失血20-30% 1：表示失血30-50%,休克指数（脉率/收缩压）正常0.5）,休克指数 估计失血量（ml） 占血容量0.60.9 500750 20%=1.0 10001500 2030%=1.5 15002500 3050%2.0 25003500 5070%,失血速度,失血速度是反映病情轻重的重要指标 重度的情况包括： 失血速度150ml/min 3h内出血超过血容量的50% 24h内出血超过全身血容量,凝血时间 (试管法),血液凝固所需要的因子 血循环中有抗凝物质 纤溶亢进、血小板严重减少等因素影响结果 已被部分凝血活酶时间所取代,激活的部分凝血活酶时
15、间（APTT）,内源性系统 从XII的激活，XI、IX、X、II的激活， 纤维蛋白原、纤维蛋白 VIII、V、抗凝物质,输血时机,对何时输血有争议，有研究表明： HCT0.24或HB8g应输血 HCT在0.270.33，病死率最低 评估输血的指征，二者缺一不可： 当前的红细胞压积 进一步失血的危险性,大量失血的输血抢救,大量输血 24小时输入血液全身血量 1小时内输入血液1/2全身血量,大量失血的治疗程序,首要目标：维持循环容量 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复凝血和内环境稳定,失血过多患者的一单位血的输注,尽管这种治疗操作可能在发达国家不被赞成, 人们越来越认识到一单位血可能在某些
16、情况下降低产妇死亡率，并允许患者走动和离开医院,凝血因子的补充,新鲜全血 新鲜冰冻血浆 纤维蛋白原 24g 血小板 单采1U200ml 冷沉淀物 内含凝血因子、 凝血酶原复合物 内含凝血因子、 抗血友病球蛋白浓缩剂 内含因子,RCOG产科输血指南,与产科相关的输血需求如果处理不当可造成不良后果甚至死亡。 遗憾的是，在目前的临床实践中尚没有一套正确输血的指导原则。 本指南重点指导如何正确使用血液制品，既保障产妇需求又避免不必要的风险。,应采取何种策略来减少库存血的使用,怀孕时，不建议预先保存自体用血。 当估计产妇术中失血超过1500ml时可以考虑自体血液回收。 自体血液回收只能由经验丰富的专业团
17、队进行。要有知情同意，并且在产科病人中的应用需要听证和监督。（IV） 术中自体血液回收（IOCS）在产科临床中的应用有限，主要是担心羊水污染造成羊水栓塞或胎儿血细胞污染，尤其是抗-D抗体的形成。,何时需要使用红细胞,在血型无法得知的极端情况下，应该使用O型Rh阴性红细胞，尽管有可能在有不规则抗体的病人中可能发生血型不配。（C） 何时开始红细胞输血没有固定的标准。 输血的决定取决于临床和血液学两方面考虑。对于状况稳定、血红蛋白大于10 g/dl的病人很少需要输血，而对于血红蛋白小于6 g/dl的病人则都要进行输血。（C）,何时需要使用新鲜血浆或冷沉淀物,在出血的情况下，常规的全血细胞计数和凝血筛
18、查是必须进行的项目。除非血液测试报告延迟，不能仅靠临床猜测而给予新鲜血浆、冷沉淀物和血小板。 输入新鲜血浆应在失血超过一个血容积前加以考虑。 当出血的产妇发生弥散性血管内凝血(DIC)时，需要联合给予新鲜血浆、冷沉淀物和血小板。（C）,在没有出现DIC时，尚无足够的证据证明新鲜血浆在大出血中的作用。血浆的使用应在凝血测试结果的指导下进行。（B） 妇女发生DIC的危险因素包括长时间缺氧、低血容量血症或体温过低（例如抢救不及时）。 产科容易发生DIC的情况包括羊水栓塞、胎盘早剥。,当创口大量流血并且静脉穿刺处和静脉注射插管处不断渗血时，应该怀疑DIC。 当高度怀疑DIC且凝血研究时间太长时，如果出
19、血难以控制，血浆的输入可不必等结果出来。（IV) 有重要临床意义的纤维蛋白原缺乏发生在失血超过150%血容积的情况下，这要早于使用浓缩红细胞来补充失血时发生的任何凝血异常。(IV) 一旦决定使用血浆，需要至少30分钟来溶解和配送。这个期间需要通过扩容或适当输入红细胞继续抢救。,何时需要使用血小板,出血的病人血小板不允许低于50 x 109/l 。（C） 血小板输入使计数达到75 x 109/l是推荐的安全界限。（C） 50 x 109/l 的血小板计数可通过补充两个血容积的液体和红细胞成分来达到。 血小板在许多地方可能没有储备。因此，其使用需要应该预先估计并与输血实验室保持良好沟通。（C）,用
20、重组凝血因子VIIa(rFVIIa)进行治疗,rFVIIa 可考虑用于治疗危及生命的产后出血，但不能替代或因此而推迟实施拯救生命的措施，如栓塞术或手术，也不应当阻止转诊。（C） 没有证据支持预防性使用 rFVIIa 可减少剖宫产的失血。 在顽固性产科出血的情况下，可以与血液科医生讨论选择使用rFVIIa。（C） 由于价格昂贵，rFVIIa不易得到而且使用有限。因此建议咨询当地的血液部门是否有存货并预先制定用于治疗顽固性出血适应症的地方指南。应考虑在血库中保存rFVIIa 以备紧急出血情况发生。另一种方式是制定一个可在紧急情况下可获得rFVIIa的方案。,产后期的产妇应如何管理,如果分产后期的血
21、红蛋白小于 7-8 g/dl， 但没有持续的或有危险的出血，是否输血取决于个人的决定。实际上输血对于健康、无症状的患者没有多大帮助。,审查标准,1、有没有处理产科大量出血的方案？ 2、相关人员，包括医生、助产士、科研人员、护工等，是否对方案熟悉？ 3、是否考虑到了所有可能出血的情况，以确保沟通畅通，不会耽搁血制品的提供。,对于所有医院的建议,在所有分娩中使用BRASS垂袋 每个新组的实习生、住院医师和护士执行所有班次的产后出血演习 培养以简单治疗应对出血量 1000cc的特别紧急反应小组 产后出血预警（500ml)、(1000ml)、(2000ml),回顾性临床情况分析发现输血往往“太少，太晚
22、”。 当产妇处于失血超过1000ml的高危情况时，强烈建议在输血和重症监护设施齐备的环境下分娩。（III）,英国皇家妇产科学院- 2009年指南,如果药物治疗不能控制出血，应及时开始实施外科止血。对于宫缩乏力是出血的 唯一或主要原因的大多数女性，宫内气囊填塞是一种合适的首选“外科”干预手 段。如果这一措施不能控制出血，随后可能尝试的保守外科干预则应取决于临床 具体情况和现有的专业知识：,气囊填塞,止血支撑缝合 (诸如采用B-Lynch或改良的压迫缝合的操作),结扎双侧子宫动脉,结扎双侧髂内(下腹) 动脉选择性子宫动脉栓塞,宫腔填塞试验Tamponade Test*,2003年由英国产科医生Co
23、ndous和Colleagues提出定义：当药物对PPH无效时，宫腔填塞试验是一种快速提示是否需要立即进行手术干预的判断因子,*Condous GS etl. Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2oo3,宫腔填塞,有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法。 宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24-48小时取出，要注意预防感染。,Bakri宫腔填塞球囊,按照产后宫腔形态设计 双腔管：
24、引流，实时监测继续出血情况 适用于阴道产和剖宫产 可放置24小时,ACOG 产后出血指南,阴道分娩后，当宫缩剂没能引起持续的宫缩，使用球囊宫腔填塞是因宫缩乏力继发导致PPH的有效选择 推荐Bakri球囊液体量300-500ml,最快速无创方法 :Bakri球囊在保守方案中作为第一尝试(UKOSS,2007),产后止血新选择 : 球囊不是万能的，但它为治疗产后出血提供了一种新的选择,骨盆填塞术,产后出血的外科治疗,子宫压迫缝合法（uterine compression suture, UCS）,B-Lynch缝合术 Hayman缝合法 多个方形缝合术（Multiple square suture
25、） 子宫下段压迫缝合术,B-Lynch缝合压迫技术 临床要点,十项原则 Lloyd Davis 或蛙腿位 子宫应提出腹腔外 需要基本外科经验 双手压迫，测试成功可能性 做下段横切口 检查子宫腔，排空宫腔,B-Lynch缝合压迫技术 临床要点,使用1号单股薇乔线，置于90cm弧curvedethiguard 钝针(code:W3709) (Ethicon,Somerville, N.J.) 上，使用均匀张力进行正确缝合(不形成肩部) 血液、废物及炎性物质可以自由排出 检查阴道出血，包括纱布和器械 向麻醉医生致意，祈祷并关腹,B-Lynch缝合法图示详解（正面观）,Hayman缝合法,Hayman
26、改良法（A正面观；B背面观；C缝合后）,Hayman改良法（A正面观；B背面观；C缝合后）,Hayman改良法（A正面观；B背面观；C缝合后）,Hayman改良法（A正面观；B背面观；C缝合后）,多个方形缝合术 （Multiple square suture）,子宫下段压迫缝合术,子宫下段平行垂直压迫缝合法 子宫下段水平环状压迫缝合术,子宫压缩缝合法的应用前景,和子宫血管结扎术的联合应用 对难治性病例可尝试联合多种子宫压迫缝合法 对高危病例的预防性应用 降低巨大子宫肌瘤的剥除风险,子宫血管结扎,逐步去血供,髂内动脉结扎,经导管动脉栓塞术,方法： 经股动脉穿刺插管，治疗原则是尽快止血，在紧急情况
27、下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，对部分一般情况较好的产后出血患者、或者术者插管技术相当熟练者，可超选择栓塞双侧子宫动脉。 动脉插管到位后需推注抗生素预防感染，推荐用中效栓塞剂新鲜明胶海绵颗粒栓塞。,产后出血的保守治疗,预防性导管经肱骨插入降主动脉Stark式剖宫产宫缩剂Affronti子宫腔内方形缝合止血B-Lnch缝合的准备子宫腔内填塞Bakkri气囊且其局部填充100ml生理盐水实施B-Lynch缝合术、子宫缝合术、以及填塞一只Bakri气囊并冲入500ml生理盐水实施可逆性的放射性栓塞术和/或子宫动脉结扎术,产后出血的根治性治疗,子宫切除术,急诊子宫切除术,总体考虑,最后一招 药物&保守手
28、术失败 需要子宫切除术挽救产妇生命 一些指征 胎盘位置异常、收缩乏力PPH、子宫外伤及阴道角出血 对次全和全子宫切除的选择依赖于手术经验及一般状况,外侧盆底出血,阔韧带血肿 打开阔韧带,清除血块并严密关闭腔隙 关腹，被动引流以监测进一步的出血 罕见情况 必须压迫外侧盆壁，原位压迫，以进行之后的操作,盆底水平以下,截石位 适宜的麻醉 鼓励被动引流 识别局部出血，贯穿缝合并止血 探查阴部血管 贯穿缝合止血 阴道压迫 抗生素,盆底水平以上,在阔韧带的2层之间扩大并延展 可能使用保守治疗 可能需要通过开腹及腹膜下途径引流 出现症状的时间各异 临床特征可能不符 下腹痛，心动过速&苍白 保守治疗失败 开腹、清创&腹膜后引流 警惕继发出血 考虑栓塞,
