1、1,新疆医科大学第一附属医院产科 朱启英,产后出血的 识别及救治,2,WHO 报道：,每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡 1例），其中99%发生在发展中国家!,在可避免的死亡中产科出血占50%55%,卫生部要求到2010年孕产妇死亡率降至4010万。,新疆2008年孕产妇死亡187例，6352/ 10万 （294612）,3,孕产妇死亡死因顺位 （2005年 47.7/10万）,农 村 53.8/10万 产科出血 49.2% 合并心脏病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊娠高血压 8.7%,城 市25.0/10万 产科出血 27.5% 合并心脏病 13.7% 妊娠高血压 11.8%
2、羊水栓塞 7.8%,农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍,4,导致孕产妇危重状态直接产科因素,产科出血 子痫 羊水栓塞 子宫破裂 子宫内翻 阔韧带血肿或软产道损伤 各种产科原因导致的凝血功能障碍,5,导致孕产妇危重状态非产科因素,血液或凝血系统异常 肝、脾或大血管破裂 心脏疾病 脑或颅内神经系统异常 感染性休克 内分泌或代谢性疾病 药物或毒品中毒或过敏,6,识 别 关,1 出血量的准确测量 2 加强第四产程的观察记录,多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的年轻应激状态下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化,7,产后出血量评估(一）,1 、称重法：
3、失血ml = 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),8,产后出血量评估（二）,2 、面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml单层单:17cmx18cm /10ml四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml事先测算！,9,3 、 血红蛋白、红细胞压积测定HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml下降1g约失血 400ml-500ml,产后出血量评估（三）,10,产后出血量评估（四）,4、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克SI=0,5-1.0 20% （500-750
4、ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml )SI=1.5 30-50% (1500-2500ml )SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml),轻度失血 失血量 20 % 2000ml,11,产后出血量评估（五）,5、 羊水压积法:羊水与血液瓶中放入肝素12500u（1支）测定羊水及血的HCT公式换算: 羊水中血量=总羊水和血混合量 x 羊水中HCT,产前血HCT,X 100%,12,产后出血量评估（六）,6 中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为612cmH2O；CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。,13,目测法与客观测定比
5、较,目测法比客观测定少48%正常人群出血量小于20%（800ml）可处于休克 实验证实：产妇出血可以在1000ml左右代偿适当补充晶体液体即可！,14,加强第四产程的观察记录,1 生命体征的观察：血压、脉搏-休克指数！ 2 膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？ 3 子宫高度监测：宫腔积血？ 4 阴道出血：2-1-1（200-100-100ml),15,如果产后出血超过2:1:1即接产时 200ml，产后2小时内 100ml，产后2小时-24小时 100ml 积极寻找出血原因！,16,产后2小时的观察记录表,17,休克的早期识别,1、 正常脉压差在 30-40mmHg当出血量800ml,脉压差
6、20mmHg或收缩压 80mmHg或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg,18,休克的早期识别,2 伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷； 呼吸急促（30次/分）； 焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：30%（1500ml),19,产后出血致休克的程度,20,处 理 关,1 抗休克 2 迅速寻找出血原因,21,孕产妇危重抢救的应急措施,重在及时发现迅速救治 ABC急救原则：注意病人气道、呼吸、循环，吸氧：鼻管或正压给氧 建立至少两条可靠的静脉通道 全身系统查体,综合评价病人的一般状况 眼底检查、神经系统检查 实验室检查：血型、血常规、配血、血液生化检查、电解质
7、检查、血气分析、血糖水平检测、凝血功能判断，EKG，胸片，,22,危重病人协作小组的建立,协作小组应至少包括以下人员：医疗院长、医务处、麻醉科、血库、车队、化验室、科室主任、值班医护人员 成员及分工及抢救小组的建立：监测组；决策组；行动组 协作小组及抢救设备要处于随时待用状态 基层小组:至少包括有经验的医师2名护士1名,23,产后出血的急救(1),准确的产后出血量测量:集血盆+称重 目测法至少低估50% 出血速度和血液的性状:严重程度 病人一般状态和休克指数 正确的出血量估计是抢救成功的良好开端,24,产后出血急救(2),迅速补液:由于休克表现与出血量及出血速度、孕妇一般状况及代偿能力有关，故
8、适量的补充血容量但又不导致心肺负担过重是补液成功的关键：中心静脉压监测。 简易检测：抬高头部30度 增加重要器官血流：抬高腿部30度 吸氧或正压给氧 第二产程常规开放静脉，产后出血迅速开放第二静脉并保证静脉通路的稳定 高危病人或怀疑羊水栓塞：锁骨下静脉穿刺,25,1 抗休克,积极补充血容量,26,补充血容量,原则上应该用全血-补充血容量，至少补充总失血量的1/2-2/3 尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上,27,补充血容量时需要注意的问题,快速补充血容量！ 积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生,28,补充血容
9、量种类,晶体溶液胶体溶液血液,生理盐水、乳酸林格氏液、 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血浆、代血浆制品,贺斯等,29,1000ml液体输入 在体内的分布情况ml,细胞内 细胞间 血管内 5%葡萄糖 600 255 85 盐水、林格氏液-100 875 225 血浆 500 500 血 0 0 1000,30,补充血容量输液速度,晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价:休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；休克症状无改善， 输血。 胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。 血液 原则上Hb50-70g/L、HCT2
10、4%时输血。 HCT达到30%时效果较好。,31,失血量 晶体 胶体 血液,41 % 3 1 1.5 3000ml 补充80%的血,补充血容量的溶液比例,32,全血500ml 提升血液指标值,HCT3-4% RBC250ml 血浆250ml 纤维蛋白原150mg 血小板50ml,33,输血注意事项,3u库血+1u新鲜血； 4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆， 800ml血 +10%葡萄酸钙10ml+地塞米松10mg。 无新鲜血时：库血 + 凝血酶原复合物400-800u（400u/瓶）+ 纤维蛋白原3-6g iv。浓缩红细胞血浆全血,34,2 积极寻找出血原因针对病因有效止血！,35,胎儿娩出后出
11、血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史 2 体征 3 宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史 2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,36,宫缩乏力出血加强宫缩 1、按摩,37,宫缩乏力出血加强宫缩,2 药物止血:（1）缩宫素: 60U过量催产素受体饱和抗利尿作用促宫缩作用没有相应增加催产素10U im（3-5起效），经腹子宫底注！持续30-60分钟催产素 20u-40u + 平衡液500-1000ml iv40-60滴/ min ，立即起效，15-60 渐加强；滴完后20，渐减效。 半衰期1-6分
12、钟 。,38,宫缩乏力出血加强宫缩,2 药物止血:（2)麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体0.2mg /次 2-5小时重复 iv 慢推 或 im 最多 2次10秒起作用，维持4小时妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,39,宫缩乏力出血加强宫缩,2 药物止血: （3）前列腺素制剂：卡孕拴 (PGF2) 0.5-1mg 肛门用药米索前列醇 (PGE1) 200-600g口服、阴道、肛门用药副反应 短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛 （PGF2 ） 卡前列素氨丁三醇 250 g Im 1590分钟重复注射，总量 2mg(8支） 主要禁忌症是哮喘 !,40,宫缩乏力出血加强宫缩,2 药
13、物止血 （4）其他药物：配合宫缩剂钙剂：宫口开全后 5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸钙10l25分钟内滴完 ！止血三联 静注维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固 3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放,41,胎盘因素 1,病因 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入,处理 手取胎盘 宫缩剂,乙醚麻醉下取出 徒手搔刮或清宫 手术切子宫或保守,42,人工剥离胎盘,43,胎盘因素 2,手取胎盘之前 脐静脉推注催产素10u+生理盐水10-20ml iv MTX保守治疗（针对胎盘植入）：MTX
14、 20mg + 生理盐水100mliv ggt QD x 5日,44,产道损伤,1.宫腔探查,2.宫颈检查,3.阴道穹隆 检查,4.会阴血肿警惕会阴III度裂伤,45,凝血功能监测,休克伴有血小板计数15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）,46,凝血功能障碍,1 补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆 2 止血药物： 静注维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注增强凝血反应血块坚固,三联,47,凝血功能障碍,3.针对产科并发症治疗胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍补血、补
15、充凝血因子羊水栓塞：产后迟缓性出血休克与出血量不符合抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血,48,手术止血治疗,Abdrabbo等提出五步盆腔血管止血法逐步选用子宫出血停止。 （1）单侧子宫动脉（上行支）结扎； （2）双侧子宫动脉（上行支）结扎； （3）子宫动脉下行支结扎； （4）单侧卵巢动脉结扎； （5）双侧卵巢动脉结扎。,49,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉 吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,50,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm 下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm穿过子宫肌层
16、， 后前穿过子宫侧缘动静脉外侧 阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,51,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,52,血管结扎止血,53,宫腔填塞,纱条的制作 脱脂纱布 2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接。,54,宫腔填塞,55,术后的处理,用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持5%葡萄糖液500ml+ 缩宫素10个单位,56,宫腔纱条取出方法,一般24小时内取出，出血多，提前取。取前：缩宫素20-30单位+葡萄糖液500ml iv 20-30分钟后开始取，取出后-观察15分钟出血不多缩宫素 iv出血多
17、加强宫缩（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理)，仍出血多 手术行子宫切除。,57,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。 可以局部全肌层贯穿缝扎止血， 尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用 或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠。,58,水 囊 替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水 阴道内再填塞纱布固定塑料管，24-48h后取出。,59,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch缝合方法,60,61,动脉栓塞,成功率85-90%,栓塞前,栓塞后,62,介入治疗,适应证： （1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血 （2）产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者； （3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。禁忌证： （1）合并有其他脏器出血的患者； （2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。,63,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守无效 出血速度快，胎儿娩出后出血量1500ml/ 1h内 出血 凝血功能障碍或多器官功能障碍羊水栓塞！胎盘因素！,64,子宫虽可贵， 生命价更高！,子宫切除术在保守治疗无效的危急情况下， 果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血2000ml 左右,65,
