1、产后出血诊疗进展,扬州大学临床医学院 苏北人民医院妇产科 汪 萍,近年来在我国产后出血一直是引起孕产妇死亡的第1位原因,特别是在边远落后地区,产后出血引起的死亡占到50%以上。而绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。,产后出血的定义,产后出血是胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到或超过500ml。包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生在前两期。,国外有学者根据对产后出血的研究提出产后出血的定义,即在阴道分娩时,胎儿娩出后,生殖道出血超过500ml,在剖宫产时,胎儿娩出后出血超过1000ml
2、应诊断为产后出血。,临床上对产后出血量的估计往往是不准确的,加上羊水的混入使得对产后出血量的准确估计变得更加困难。,有的学者提出用血细胞比容或血红蛋白产后较产前降低10%来定义产后出血。但由于存在实验室检测时间的延迟,并不能准确反映患者当时的情况,对临床处理的指导缺乏及时性。,有学者提出产后发生出血需要输血治疗时,应诊断为产后出血,但这种情况在阴道分娩时不到1%,剖宫产时不到7%。而临床上输血指征的掌握,不同的医生有不同的考虑,缺乏客观的标准。,有学者提出患者出现了低血容量的症状(头晕、眼花、昏厥)或体征(低血压、心动过速、少尿)时的失血量来定义产后出血。而当患者出现低血容量的症状体征时,失血
3、量已达血容量15%以上,如果这时才意识到产后出血开始处理,就会错过最佳的抢救时机。,因此还是应该重视定义中出血量500ml和1000ml的定义。重视产后血红蛋白的检查。,产科出血致死性原因,失血量的严重估计不足 未能及时准确识别产科出血的原因 对产科出血不常见原因重视不够 产科出血处理不恰当，不及时,值得注意 估测出血量常为产后出血量 一半,产后出血的四大原因,宫缩乏力（70%90%）产道损伤（20%）胎盘因素（10%）凝血功能障碍（1%）四大原因可以合并存在，也可以互为因 果；每种原因又包括各种病因和高危因素 。,产后出血的诊断,诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧
4、失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）10%。,常用的估计失血量的方法有：,(1)称重法或容积法；1.05g=1ml 血液(2)监测生命体征、尿量和精神状态；（见表2）,(3)休克指数法休克指数=心率/收缩压（mmHg）；（见表3）,(4)血红蛋白测定，血红蛋白每下降10g/L，失血约400500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。,值得注意的是对有产后出血高危因素的患者如果
5、在胎儿娩出后,出现了明显的出血,还要综合考虑出血的速度和量,有时即便没有达到500ml或1000ml的标准,也要按照产后出血的处理流程开始积极处理。,产后出血的治疗,子宫收缩乏力,1、按摩子宫 助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底，经按摩后子宫收缩。,亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩。通常持续15min多能奏效。,2. 应用宫缩剂 a.缩宫素 缩宫素能够选择性的兴奋子宫平滑肌，既能增加子宫平滑肌的收缩频率，又能加强其收缩力。临床上缩宫素的用法通常为肌注或
6、静点1020u，24h内用量不超过80u。,b. 前列腺素类 前列腺素 前列腺素是一系列广泛存在体内的不 饱和脂肪酸，具有多种生化功能，对血管、支气 管、子宫和胃肠平滑肌舒缩及酸分泌都有作用， 还可影响血小板和内皮细胞功能。在治疗产后出 血时，它通过增加子宫平滑肌张力，使子宫内压 力增加，宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，从而 达到止血的目的。,米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。服药后2min内即可在血循环中检出，10min内血浆水平达高峰，半衰期为1.5h。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600g口服。此法与给催产素20u肌注法相比，其第三产程出血量、
7、产后2h总出血量及第三产程的时间差异均无显著性。故第三产程早期口服米索前列醇可以用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。,欣母沛是前列素衍生物，可作为钙离子载体，抑制腺苷酸环化酶，引起子宫强有力的收缩，还可刺激缝隙连接形成，促进子宫协调收缩，关闭血窦，出血迅速停止。欣母沛是治疗因宫缩乏力所致的严重产后出血的首选药物，当出血量达800ml以上时建议立即使用。,给药方法宫体部注射250g,单次注射效果不佳时,可于1530min重复多次宫体注射,总量不得超过2mg。可减少出血量，减少临床用血量，减少手术机会。止血的效果迅速、可靠，尤其适用于基层医院。但因其价格较昂贵，限制了临床使用。,如果用按摩子宫、药
8、物治疗仍不能奏效则采取以下措施：,宫腔填塞：其方法为经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另一只手或持卵圆钳将特制无菌的宽6-8cm、长1.5-2m、4-6层的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外填塞，应塞紧。,宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。24h后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射缩宫素等宫缩剂。应注意应用抗生素预防感染 。,结扎盆腔血管止血：用以上方法不能止血时应及时进行结扎血管以止血。主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。可采用：结扎子宫动脉上行支：消
9、毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在宫颈阴道部两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm，如无效应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面距宫颈侧壁1cm处，触之无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约1cm，两侧同样处理 。,BLynch缝合术由英国Dr BLynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝合技术。适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。,手术步骤,用70mm的圆针，1/0薇乔线穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm，穿过宫腔至切口上缘距侧方4cm出针；薇乔线拉至宫底可见加
10、压于宫底距宫角约34cm；肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将薇乔线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘；子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，在子宫体的两侧。,两条线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎.关闭子宫切口。严重的前置胎盘，在施B-Lynch缝线前，应在前后壁作8字缝合。,结扎髂内动脉：经上述处理无效，可分离出髂内动脉起始点，以7号丝线结扎。结扎后一般可见子宫收缩良好。此法可保留子宫，在剖宫产时易于实行。,髂内动脉栓塞术：近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受
11、到重视。该法经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解的物质作栓塞剂，常用明胶海绵颗粒，在栓塞后23周可被吸收，血管复通。,子宫切除：填塞宫腔、结扎血管、髂内动脉栓塞术无效的难以控制并危及产妇生命的产后出血，在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。不可犹豫不决而失去抢救时机。,胎盘因素病因,胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘胎膜残留,胎盘因素治疗,胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘 胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘 胎盘植入保守治疗，RU486， MTX子宫切除 胎盘
12、胎膜残留：刮宫 胎盘嵌顿：松解缩窄环,软产道裂伤病因,宫缩过强 产程过快 胎儿过大 接生保护会阴不当 阴道手术助产,软产道裂伤临床表现、,胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红 宫颈裂伤、会阴裂伤I、II、III度 其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿,会阴血肿,阴道壁血肿,后腹膜血肿,软产道裂伤出血的处理,及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。 宫颈裂伤：用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若裂伤深且出血多可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，以减少日后发生宫颈口狭窄的可能性。,宫颈裂
13、伤修补,阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。 会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及黏膜下层，最后缝合阴道黏膜及会阴 。,凝血功能障碍病因, 合并血液系统疾病 白血病 再障 血小板减少症妊娠导致凝血功能障碍 重度子痫前期 妊娠合并重症肝炎 胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留,凝血功能障碍治疗,对因治疗 产科对症治疗,凝血功能障碍出血的处理,患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证，在妊娠早期，应在内科医师协助下，尽早行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者，应积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血外
14、，还应注意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血等，如发生弥漫性血管内凝血应尽力抢救。,产后出血的预防,1. 产前预防加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。,2. 产时预防 第一产程防止延长 第二产程注意接生要领和阴道手术助产 第三产程处理好胎盘，并记录出血量3. 产后预防 产房内观察2小时 注意宫缩和产妇一般状况,产后出血相关问题,1、对有产后出血高危因素的患者如果在胎儿娩出后,出现了明显的出血,还要综合考虑出血的速度和量,有时即便没有达到500ml或1000ml的标准,也要按照产后出血的
15、处理流程开始积极处理。,2、严重产后出血的指标 血压降低（收缩压或舒张压下降30mmHg或以上）； .在未输血病人，Hb浓度下降30g/L或以上； .在输血500ml的病人，Hb浓度下降达20g/L或以上； .估计失血量在1000ml或以上。,严重产后出血原因的诊断与处理,胎盘粘连是严重产后出血的常见原因。由于子宫基底层蜕膜的缺陷,胎盘绒毛在种植的过程中可能穿透底蜕膜,形成胎盘粘连。,近年来随着剖宫产率的升高,瘢痕子宫的增加,胎盘粘连呈明显上升趋势。刮宫次数的增加,高龄产妇的增加也是胎盘粘连的高危因素。,胎盘植入异常是引起产后出血,特别是大量产后出血的重要原因。如胎盘绒毛种植进一步深入子宫肌层
16、则形成胎盘植入,当绒毛穿透整个子宫肌层,甚至侵入膀胱、直肠、阴道等子宫周围器官称为胎盘穿透。,有研究表明,严重胎盘粘连的患者有66%出血量估计超过2000ml，有15%超过5000ml。因产后出血行急诊围生期子宫切除术的病例中胎盘粘连占到很高的比例。,前置胎盘,由于胎盘种植的位置在子宫下段,蜕膜发育不良容易引起胎盘粘连,特别是有剖宫产史的孕妇,风险就更高。没有子宫瘢痕的前置胎盘发生胎盘粘连的概率为1%5%,有1次剖宫产史为11%25%,有两次剖宫产史为35%47%,4次和以上剖宫产史为50%67%。因此,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率对减少下次妊娠发生胎盘粘连有着重要的 意义。,如何在产前检
17、查的时候就能明确胎盘粘连,特别是胎盘穿透的诊断对产时及时处理有重要的指导意义。有研究表明,彩色多普勒超声检查对胎盘粘连诊断的敏感度为77%,特异度为96%,磁共振成像(MRI)检查的敏感度为88%,特异度为100%。进而提出对有胎盘粘连高危因素的孕妇应首先选择彩超检查,如彩超不能明确再进行MRI检查的两步方案。,英国皇家妇产科学院(RCOG)在预防和处理的指南中(2009年)建议,对所有有子宫瘢痕的孕妇,均应使用彩超检查明确胎盘的位置,是否在切口处种植,如胎盘覆盖原子宫切口,有条件者可行MRI检查,了解有无胎盘粘连或植入。,对产前通过彩超或(和)MRI检查诊断胎盘粘连特别是胎盘穿透的病例,应该
18、引起足够的重视,必须与者及其家属进行充分的沟通,告知可能出现大量产后出血及子宫切除,并有膀胱等子宫周围器官损伤的风险。,对有强烈再生育愿望,医院条件好(能提供大量输血、子宫动脉栓塞及紧急子宫切除术)可以考虑保守治疗。对这类患者在手术前手术医生应请超声科医生会诊明确胎盘的位置,帮助选择合适的子宫切口,尽量避开胎盘,因为在手术中切开胎盘会造成严重的出血。,手术前应开放23条静脉通道,其中包括 1条深静脉通道,以便大量输血时使用。对于高度怀疑胎盘穿透的病例,有条件的医院可以在术前准备好子宫动脉栓塞的置管。手术时腹部切口原则上选择下腹纵切口,便于必要时延长,进入腹腔后,根据术前对胎盘的定位,再次结合术
19、中发现的子宫血管怒张的情况,选择合适的子宫切口。,补充血容量注意问题,1、尽管用晶体液快速补充血容量是必要的，但由于产后大出血，既造成容量减少，也造成血液成份的降低，积极补充血液成分，包括红细胞、凝血因子等 保证组织细胞的正常功能及防DIC的发生。,2、血液未到前，尽快输液晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）输液量应为失血量2-3倍，可1-2小时内输1000-2000ml。3、补血最好在失血后 1-2 小时内补出血的 50%。 强调：血容量补充越早，需输入血越少。 休克时间越长，需输入血越多，效果越差。,大量产后出血的输血治疗,正常的孕产妇通常能耐受5001000ml的出血,而不需要输血治疗。但如
20、果出血量超过体内血液总量的40%时就会有生命危险,由于孕期生理性血容量增加,孕晚期血容量约为100ml/kg,如体重60kg的孕妇出血若超过2400ml将会面临生命危险。,大量失血的定义是指在24小时内出血超过全身总血容量,或是在3小时以内丢失总血容量的50%,或每分钟出血超过150ml。出现大量产后出血,如不及时救治后果将是致命的,用晶体液补充血容量的基础上及时地补充血液制品至关重要。,因此对于有产后出血高危因素的孕妇,如前置胎盘，怀疑胎盘植入的患者,应在手术前备足血液制品。当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原 时间(PT)为正常的1.5倍以上,考虑出现了凝血功能异常,应及时补充新鲜
21、冰冻血浆,首剂给予10ml/Kg体重。,血小板功能正常，低于50109/L时应输血小板。机采血小板每袋约200ml，内含2.51011 个血小板（10个单位,一人份）从一名献血者3000ml循环血液中分离而得。,冷沉淀(抗血友病球蛋白)：补充冰冻血浆的时候纤维蛋白原仍0.81.0g/L可输入冷沉淀。每袋约50ml(一个单位)。 多用于DIC病人、羊水栓塞病人。,近年来,通过对创伤时大量失血患者的研究表明,大量出血的患者越早输入新鲜冰冻血浆预后越好,凝血功能障碍发生越少。因此建议对产后出血20005000ml的患者,输入红细胞悬液和新鲜冰冻血浆应按64的比例,如出血超过5000ml这一比例应提高
22、至11。,纤维蛋白原：当PT大于正常值1.5倍或aPTT大于正常值2倍时，用于纠正凝血障碍。用量一般首次给1-2g。冻干粉制剂，1.0g/瓶、1.5g/瓶。用前用0.9%氯化钠液溶解。,血压、中心静脉压与输血输液血 压 中心V.压 输血输液 处理上升 正常 足够 维持下降 正常 不够 加快入下降 高于正常 治疗心衰,补充血容量监测,血容量补足表现,补充血容量：多少算够？临床要求达到两个“90”两个“30” 收缩压90mmHg,心率30ml/h，HCT 30%。,抢救成功的因素,1 充分评估风险，正确评估出血量 2 抢救团队到位（产科医护、麻醉科、内外科、ICU、输血科 ） 3 静脉通道开放，手术前沟通到位 4 正确手术方案、手术时机的确定 5 药物、血源、物品准备 6 手术者抢救技能,谢谢!,
