1、产后出血的救治,妊娠期贫血,1.诊断标准 （1）世界卫生组织的标准为：孕妇外周血血红蛋白110g/L及血红细胞比容 0.33为妊娠期贫血。 （2）我国多年一直沿用的标准为血红蛋白100g/L 、红细胞计数3.51012/L或血细胞比容 0.30。 （红细胞计数3.685.131012/L；血红蛋白113 151g/L；红细胞压积37 47%。）,妊娠期贫血,2.分度 （1）世界卫生组织轻度：血红蛋白90109g/L中度：血红蛋白7089g/L重度：血红蛋白 70g/L,妊娠期贫血,（2）我国轻度：红细胞（3.03.5）1012/L，血红蛋白 81100g/L中度：红细胞（2.03.0）1012
2、/L，血红蛋白 6180g/L重度：红细胞（1.02.0）1012/L，血红蛋白 3160g/L极重度：红细胞1.01012/L，血红蛋白 30g/L,妊娠期贫血易引起产后出血的原因,母体过度缺铁，使骨髓造血功能下降，血管壁脆性及通透性增加，加大出血倾向。并且由于红细胞生成减少，携氧能力减弱，在分娩过程中，产妇体能消耗过快，对分娩耐受力降低，宫缩乏力，导致产后出血。贫血患者由于氧储备不足，对出血耐受性差，易发生失血性休克。,产后出血定义：,产后出血分早期产后出血和晚期产后出血。 早期产后出血：胎儿阴道娩出后24小时内出血量500ml；或阴道分娩2小时内出血量400ml；或剖宫产24小时内出血量
3、1000ml；或血球压积下降大于10%者。 晚期产后出血：胎儿娩出24小时后至产后6周的大量出血。 所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。 产后2小时是“黄金2小时”。,产后出血的原因和高危因素,产后出血的原因归纳为4“T” 张力（tone）:子宫收缩乏力（70- 90 ） 创伤（trauma）：软产道损伤 子宫内翻（20） 组织物（tissue）：胎盘因素(占10)。胎盘残留植入91产后 出血， 50子宫切除；前置胎盘18-2 切除子宫。 凝血酶（thrombin）：凝血功能异常（1）所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是有
4、些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等。,产后出血的预防,1.加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。 2.第一产程：心理护理、注意休息及营养、及时发现并处理产程延长、停滞。 3.第二产程：指导产妇正确使用腹压、防止胎儿过快娩出，双胎要注意两个胎儿出生时间间隔，一般以15分钟为宜。注意保护会阴，掌握会阴切开的时机。使子宫有收缩、缩复过程。,产后出血的预防,3.积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出
5、血的危险度。积极处理第三产程包含3个主要的干预措施： （1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素。使用方法为缩宫素10U肌内注射或5U稀释后静脉滴注，也可10U加入500ml液体中，以100150ml静脉滴注； （2）胎儿娩出后（45-90s）及时钳夹并断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出； （3）胎盘娩出后按摩子宫。产后2小时是发生产后出血的高位时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并应及时排空膀胱。要重视“细血常流”、会阴伤口及肛门有无坠胀感。,提高能力（以下四个方面）,出血量的估计（传统的产后出血定义低估了失血量） 早期识别 有效的
6、干预措施 人员的培训和整体水平,失血量低估的原因,失血量难以估计 1.血液中混有液体、尿液和消毒的溶液 2.混有纱布、治疗巾和纸张 3.血液沿着无菌单表面渗透 4.从胎盘、脐带流出 会阴切口的出血常没有估计在内,正确估计出血量的重要性,失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法为： 非孕期体重（kg）7% （1+40%） 或非孕期体重（kg） 10%。,正确估计出血量的重要性,足月孕妇的血容量约为5000ml，当失血量超过20%或快速失血超过500800ml 时，就可能引起休克。如果合并贫血或内科疾病，很少量的出血，就会
7、引起严重后果。值得注意的是，失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况是：失血速度150ml/min；3小时内出血量超过血容量的50%；24小时内出血量超过全身血容量。,出血量的估计方法,容积法 （弯盘） 称重法 （重量/1.05=ml） 面积法 （两层10.10=5ml） 休克指数 （脉率/收缩压）,出血量的估计方法,血色素：每下降1g约失血500ml（在产 后出血早期，由于血液浓缩，血红 蛋白值常不能准确反映实际出血量） 红细胞：下降100万血色素下降3g(1500ml血容量） 血球压积：下降3%约失血500ml,出血量的估计方法,试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量：凝血时间为611分，
8、纤维蛋白原含量为2.0 4.0g/L； 凝血时间为1115分，纤维蛋白原含量为1.5g/L； 凝血时间为1630分，纤维蛋白原含量为1.0 1.5g/L； 凝血时间为30分，纤维蛋白原含量为1.0g/L；,如何依靠临床症状判断出血量,出血20%（1000ml）：血压不降，心跳加快。 出血30%（1500ml）：血压开始下降，开始出现休克症状。 出血40%（2000ml）：血压下降，出现重度休克症状。 收缩压在原基础下降20%时，组织灌注下降，进入休克。 脉压差20时，可出现微循环障碍。 血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，只看血压而忽视其他症状会酿成严重 后果。,根据休克指数预测出
9、血量,休克指数=脉率/收缩压 正常 0.5以下 休克指数=1 失血量20%30% 约10001500ml 休克指数1 失血量30%50% 约18002000ml,根据休克指数预测出血量,休克指数与失血量的关系休克指数 失血量（mL） 失血量占血容量比例(%)0.9 500 201.0 10001500 201.5 15002500 30 2.0 25003500 50 注：休克指数等于脉率除以收缩压,早期识别,充分认识出血量估计的不准确性 临床观察的重要性（脉搏、血压、自觉症状） 休克指数的应用 实验室数据（急性出血1小时内血液常呈浓缩状态，血常规不能反映其真实出血情况）,早期识别,脉搏增快出
10、现较早 血压下降出现晚 休克指数 末梢循坏 尿量 产妇自觉症状,产科医生牢记！,预防为先、预测在前、注意个体化 失血量往往是低估的 出现低血压，已经是失血晚期表现。 综合判断、随时评估 诊断要早，处理要提前一步。 产后出血死亡占产科出血死亡的81.2%，其中胎盘滞留和宫缩乏力是主要原因。77.8%产后出血死亡发生于分娩后12小时内。,有效的干预措施,寻找原因 及时止血 补充血容量 各种治疗方法的选择原则：先简单、后复杂；先无创、后有创。（缩宫素+按摩子宫宫腔填塞或B-Lynch缝合子宫动脉结扎子宫动脉栓塞/子宫切除）,宫缩乏力的止血措施,按摩子宫，排出血块。持续用力按压，一定有效，有时可长达数
11、小时。 双手压迫子宫 压迫腹主动脉 给予宫缩剂(缩宫素、欣母沛、麦角新碱、米索、卡贝缩宫素),双手压迫子宫,压迫腹主动脉,宫缩剂的应用,1.缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。仅对子宫体有作用，对子宫下段作用差。 治疗产后出血的方法为：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10-20U加入500ml晶体液中静脉滴注，常规速度250ml/h，约80mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1-6min)，故需持续静脉滴注。 缩宫素应用相对安全，大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。 缩宫素有受体饱和
12、现象，加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故24小时总量应控制在60U内。,宫缩剂的应用,2.卡前列素氨丁三醇（欣母沛)为前列腺素F2衍生物，能引起全子宫收缩协调有力的收缩。 用法：250g（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000g（8支）。 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。,宫缩剂的应用,3.米索前列醇：是前列腺素E1的衍生物，可引起全子宫有力收缩。 应用方法：米索前列醇200-600g顿服或舌下给药、直肠给药。 米索前列醇副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战
13、和体温升高较常见。 高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。,宫缩剂的应用,4.卡孕栓：作用宫体及子宫下段，作用较弱。含服或直肠或阴道给药。 5.卡贝缩宫素：是长效缩宫素，作用同缩宫素。100g（1支），单次静脉给药，24小时100g，持续时间12小时。,宫腔填塞不做常规推荐,填塞不能确定控制出血 增加感染的危险 增加损伤的危险 国外推荐水囊宫腔填塞,B-Lynch缝合,产后出血其他手术方法,盆腔血流阻断：子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。推荐5步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；
14、双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。 子宫动脉栓塞术: 子宫切除术：操作注意事项：由于子宫切除术仍有活动出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后打结，注意避免损伤输尿管。,产道损伤的处理,要有良好的照明，注意损伤部位，缝合时尽量恢复原解剖关系，第一针缝合应超过裂伤顶端0.5cm。血肿应切开清除积血，缝扎止血或纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 子宫破裂：立即开腹行手术修补或子宫切除。,产道损伤的处理,子宫内翻：如发生子宫内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可在麻醉后还纳），
15、还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术。如患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。,胎盘因素的处理,1.对胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。 2.对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。 3.胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术。,紧急处理三步骤,第一步：立即按摩子宫，刺激子宫收缩，减少出血量。 第二步：寻求帮助，一个人单独处理产后出血病人是不可能的。 第三步：开放静脉，静脉给予缩宫素20单位（1000ml液体中点滴），
16、确保子宫良好收缩。,产后出血的处理流程,产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案。产后2 h出血量400 ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻醉科、重症监护室(ICU)、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。,需要记住,出血超过500ml时，要立即采取这些步骤： 判别子宫是否收缩乏力、胎盘有无残留、产道有无裂伤
17、立即开放两条大的静脉通道 快速补充晶体液、联系血库配血备血。 启动急救机制 出血不止要及时转运病人去条件好的医院，转运途中采用压迫止血的方法。,如何处理失血性休克,补充血容量要达到两个“100”和两 个“30”，即收缩压100mmHg， 心率30ml/小时，红细胞压积30%。,如何处理失血性休克,1.取平卧位下肢略抬高，利于呼吸道通畅及 回心血量增加保证重要脏器的血供； 2.吸氧； 3.注意保暖：低体温（350C）可影响血 小板功能、降低凝血因子的活性、影响纤 维蛋白的形成； 4.迅速开放2-3条静脉通道，补充血容量；,容量复苏,补液原则：先晶后胶；先快后慢；先盐后糖；见尿补钾；晶胶比例：2-
18、3 : 1。单补晶体液，量一般为出血量的2-3倍（晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，所以补充晶体液量 应该是估计失血量的3倍。维持时间46小时。）。当失血量超过1000ml，要快速输入晶体液1000ml（20分钟内），之后1小时内输入2000ml晶体液；然后根据血常规情况酌情成分输血。,容量复苏,失血量在2000ml以上，应补充70%的血；失血在3000 ml以上，应补充80%的血；并根据血常规情况调整输血量，另加其他液体20004000ml（根据凝血功能情况输入血浆、血小板、纤维蛋白原等。） 每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。,容量复苏,液体复苏治疗时可以选择晶体液（如
19、生理盐水和乳酸盐平衡溶液）和胶体液（如白蛋白和人工胶体液）。 晶体液主要补充细胞外液（1000ml平衡液血管外水分占75%，血管内水分占25%）。,容量复苏,胶体液（如白蛋白、血浆、羟乙基淀粉、706代血浆、低分子右旋糖酐等）主要补充血管内容量（基本是100%在血管内），不能补充组织间液， 反而使血液粘滞，微循环阻滞加重。故24小时内不宜超过1000ml。 葡萄糖溶液很快分布到细胞内，血管内极少，因此不能增加血容量，不作为扩容剂，待休克纠正后酌情使用。,容量复苏,当失血15-20%血容量时，输液以晶体为主，辅以胶体；当失血20-50%血容量时，输液：晶、胶(胶体液24小时内总量不能超过1000
20、ml）及红细胞+血浆。当失血50%血容量时，输液：晶、胶+红细胞+血浆+凝血物质等。,失血性休克补液注意点,最好在出血后12小时补足失血量的1/31/2 根据收缩压调整输液速度 了解产妇的心肺功能，避免输液过多、过快。 动态血流动力学监测下确定最佳的耐受容量负荷，防止急性容量负荷过多。,输血时机,越及时，越好，最好在失血后的第12小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。 在血未来之前，先补充晶体液，输液量应为失血量的23倍，尽快输入。,如何监测病情？,尿量：反映容量状态：3060ml/h 中心静脉压、血压：中心静脉压15厘米水柱，血压100mmHg； 脉压差20mmHg；
21、一般情况改善：神智、面色、皮肤温度、色泽明显好转。,动脉乳酸正常值为1mmol/L，在危重病人允许达到2mmol/L。高乳酸血症早期迅速回复正常（1224小时），常提示有较好的预后。,如何监测病情？,学会早期判断,产后出血的产妇，很多没有高危因素 产后出血事先难以预测 出血速度不同，临床表现也会不同。 提高判断的准确性,产后出血处理原则,复苏：头低位、面罩给氧、开放两条大静脉 评估：监测实验室及生命指标（血常规、凝血功能、血压、脉搏、呼吸、体温），心电监护、每小时尿量、中心静脉压 止血：按摩子宫、缩宫素、前列腺素、压迫宫腔、血管结扎栓塞、子宫捆绑 会诊：各科组人员组成的抢救小组 治疗并发症,血
22、制品,红细胞悬液：由400ml全血中所提红细胞个数。标记为2u红细胞悬液。 新鲜冰冻血浆：将400ml全血中红细胞、白细胞滤除后，提取到的凝血因子、纤维蛋白原及血浆，约200ml。 冷沉淀：是将200ml血浆离心、浓缩后提取的凝血物质，量约35-50ml。 血小板：治疗量为10u。 10u血小板是由2000ml全血中所提取的血小板数，大概为2.51011个， 10u血小板ml量不定。 纤维蛋白原：一般输入2-4g。 凝血酶原复合物：主要用于肝脏引起凝血功能异常，当发生血管内弥漫性凝血功能异常时禁止使用。,血管活性药物,去氧肾上腺素：10mg/1ml/1支 作用升血压 静脉注射0.2mg/次，立
23、即起效，持续15-20分钟，可每隔10-15分钟给药一次。 配置：生理盐水500ml+去氧肾上腺素10mg 1ml含0.02mg去氧肾上腺素10ml含0.2mg去氧肾上腺素。 严重低血压：N.S500ml+去氧肾上腺素10mg直接静脉快速滴注，待血压稳定后递减至40-60滴维持血压。,血管活性药物,多巴胺：20mg/2ml/支 作用：小剂量扩肾血管，中、大剂量升血压。 用法：KG3是所需多巴胺的mg（多巴胺1ml含1mg）；要将多巴胺配制成1微克/1毫升，在临床中才能准确应用，经过计算使用一个固定公式使液体量为50ml就能达到此要求： 50ml= KG3+液体1微克/1毫升,血管活性药物,多巴
24、胺临床应用：在临床实际应用过程2ug/h为小剂量；5-10ug/h为中、大剂量；用微量泵泵入。也可将多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml快速滴入（80滴/每分钟），待血压稳定后渐减慢维持。,血管活性药物,低血容量休克的患者一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药。如果患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注射麻黄素15-30mg，使收缩压升至80mmHg，然后加快扩容以缓解休克。,对产后大出血救治的全局观念,1：对下级医生培训， 2：对基层医生，基层医院（包括领
25、导）的培训， 3：对临床医生、接生人员，预防保健医生的全面培训 4：全面培训包括技术，管理、流程处理、观念等等 5：还有对辖区内流动人口的主动产前监测、预警,6： 建立产科大量出血的本院处置程序：（对出血的最初反应，以及高危病人采取预防措施） 处理方案：A: 产科快反应小组，B: 产后（大）出血临床路径，C：妇、产科分开值班制度，D：各级医生职责， E：会诊制，F：定期+不定期培训制、讨论制度等 7：建立市、县级（大城市区级）的危重孕产妇多学科救治协作组织、管理机构 8：建立本院，本区，本市绿色救治通道（与第7点配合）,9：发展个人适用技术 10：本院、外院支援人员的通讯、交通途径要快速、畅通
26、！ 11：应强调麻醉、手术室人员对抢救的重要性 12：对整个孕期的监测，及时处理高危产妇 13：对整个产程的密切监测，-及时处理高危产妇 14：对不放心医生的额外关注（有点不好意思哦）： 15：也对老资格医生的的知识、技能、观念的更新,16：对产后大出血的原因、机制、治疗技术、预后做更进一步的研究 17：对输血新技术、急救输血新理念的探讨、应用是减少产后大出血及其严重并发症的有力措施和保障！ 在产科大出血救治在中，预防性医疗措施很重要！ 1：良好的输液通道：-当出血超过500ml或预计不能马上止血时，立即开通多路大流量通道 2：小医生剖宫产时处理不了立即停止操作-将子宫搬出腹外，橡胶带暂时扎子
27、宫下端或直接压迫止血-并同时请上级医师到场处理3; 用血途径要通畅-及时通知血库备血，拿血-血库人员在抢救时要及时增加，不要成为用血的瓶颈！ 4：抢救不光是技术，更多的是管理，是流程！,产后出血治疗需要良好的团队，完善的制度，全面的个人技术,1.对各科（医、护、辅）人员，各级（技术、行政、抢救小组1、2、3线）人员的紧密团结，各司其责、快速有序也是非常重要的！ 2、事先的工作制度、操作常规、上述参与人员的各自职责制定、平时的配合、沟通演练是对抢救工作快速、有序、有效开展的前提！ （尤其是对县、区级基层医院而言至关重要） 一件重大事件坏结局的出现往往有一、二十个细节问题都被忽视才导致的！,谢谢！,
