1、产后出血急救进展及规范处理,海南省妇幼保健院 唐落韵,孕产妇死亡及急救概述,早期产后出血的定义,胎儿阴道娩出后24h内出血量 500ml 剖宫产24h内出血量 1000ml 血球压积有10%的变化 需经输血治疗 威胁产妇血液动力学稳定的出血,产后出血的临床思维 产后出血是一种现象，如果产后出血超过2:1:1（即接产时200ml，产后2小时100ml，产后2小时到24小时100ml）时应该及时寻找出血原因。准确估计出血量,孕妇血容量占体重10%，正常成人占8%左右,估计出血量的方法： 总血容量=体重10% 测量+估计=失血量，往往偏少（包括称重法，容积法，面积法等） 休克指数：脉搏/收缩压，正常
2、50-70%）, 血红蛋白：下降10g/L失血约400 - 500ml 红细胞数下降10109/L，则Hb至少下降了30-40g/L 休克程度：轻40% 出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需准确测量,产后出血的来源,胎盘剥离面开放的血管和静脉窦 产道破损处开放的血管,产后自身止血的机制,子宫胎盘循环的终止 子宫收缩 凝血物质的作用,产后出血的高危因素,产前 先兆子痫 产前出血史 多产 多胎妊娠 产后出血史 剖宫产史,产程中 产程延长 产程停滞 侧切 生殖道撕裂 助产,产后出血原因,子宫收缩乏力 生殖道裂伤 胎盘因素 凝血功能障碍,产后出血“4T”记忆,T Tone 张力 70% T Trau
3、ma 损伤 20% T Tissue 组织 10% T Thrombin 凝血酶 1%,子宫收缩乏力,全身因素 产妇过度紧张 镇静剂 产妇衰竭 合并急慢性疾患,影响子宫收缩局部因素,子宫容积过大（多胎、羊水过多、巨大胎儿） 子宫平滑肌消耗（急产、产程延长、多产） 羊膜绒毛膜炎（发热、破膜时间长） 子宫结构和功能异常（肌瘤、畸形、前置胎盘）,生殖道裂伤,会阴裂伤 阴道裂伤 宫颈裂伤 严重时阴道穹隆、子宫下段裂伤 子宫内翻,生殖道损伤高危因素,裂伤(助产不当、手术助产） 剖宫产术中延裂（头盆不称、先露低） 子宫破裂（子宫手术史） 子宫内翻（多产、胎盘附着宫底）,胎盘因素,胎盘剥离后滞留 胎盘剥离不
4、全 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘和胎膜残留 胎盘嵌顿,凝血功能障碍,包括妊娠合并出凝血功能障碍性疾患（血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等）妊娠并发症导致的凝血功能障碍（羊水栓塞、重度妊高症、胎盘早剥、胎死宫内等）,扩大产后出血原因分析思路不典型羊水栓塞1） 子宫收缩好的情况下出血，呈持续 性，早期少量血凝块2） 轻度发绀，较早发生休克征（肢端冷）3) 加强宫缩情况下出血加重不典型羊水栓塞1）子宫收缩好的情况下出血，呈持续性，早期少量血凝块2）轻度发绀，较早出现休克症（指端冷）3）加强宫缩情况下出血加重,不典型子宫破裂1）诱因不明2）症状体征不明显3）持续少量流血，血色鲜红，有血块4）
5、出血发生以产后为主5）必要时做阴道检查，腹部穿刺,注意: 引起产后出血因素可共同存在或相互影响,严重产后出血的指标,1.血压降低（收缩压或舒张压下降30mmHg或以上）； 2.在未输血病人，Hb浓度下降30g/L或以上； 3.在输血500ml的病人，Hb浓度下降达20g/L或以上； 4.估计失血量在1，000ml或以上。,难治性产后出血 Intractable postpartum hemmorrhage,经按摩子宫,使用缩宫素,静脉推注钙剂, 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守方法无效。 出血速度快，胎儿娩出后1h内出血量超过1500ml 出血已经导致凝血功能障碍或多器官功能障碍,失血性
6、休克诊断要点：,1、病史：有显性或隐性出血过多病史，且出现 一系列症状。2、临床表现,处理原则： 迅速止血 及早抗休克,组织抢救队伍,建立 ： 氧通道静脉通道（两路 有效）及时记录生命体征监测血压、脉搏、呼吸、神志、出血、实验室检查、如Hb、Rbc、HCT，凝血功能、生化检查、血气分析等,近年来组织灌注指标已引起产科工作者极大的关注： 1）经皮氧分压和二氧化碳分压监测 2）胃黏膜PH监测 3）动脉血乳酸监测,血乳酸测定: 正常0.51.5mmol/L,升高提示代谢性酸中毒 如果4mmol/L超过4h,大部分死亡 如果80mmHg、二氧化碳分压40mmHg、BE3,氧合状态 血氧饱和度95% 动
7、脉氧分压/吸氧浓度比PaO2/FiO2 300mmHg 225-229mmHg 轻度缺氧 175-224 mmHg 中度缺氧 100-174 mmHg 重度缺氧 100mmHg 极重度缺氧,止血,原则: 先简单，后复杂，先无创，后有创。1)按摩子宫（双手 单手）；宫颈两侧用 无齿卵圆钳向上钳夹；压迫腹主动脉。2）各种药物评价缩宫素卡贝缩宫素（carbetocin前列腺素（卡孕栓，米索）欣母沛,3)外科干预宫腔填纱子宫动脉结扎髂内动脉结扎背带缝扎子宫A栓塞子宫切除,血管结扎,子宫动脉结扎: Waters1952年首次报道 成功率80%-90%，无明显副作用，一般不影响再次妊娠 子宫动脉和静脉一同
8、结扎比较简洁迅速,部位：1）两侧宫旁子宫下段上半部分CS切口下2-3cm包括缝合部位的子宫肌层，也可以双重结扎 2）如膀胱部位受累，可以在上述结扎后进行子宫下行支结扎，在以上结扎部位下3-5cm,BLynch缝合术,由英国Dr BLynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝合技术。 在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术。应用至今未发现有明显的并发症。 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。,历 史,手术步骤,探查宫腔并清宫，将子宫托出腹
9、部切口，再次辨认子宫出血情况，若为乏力和凝血功能异常性渗血，胎盘着床处大量出血，则先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。,手术步骤,用70mm的圆针，2号铬制肠线，穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm，2号 肠线穿过宫腔至切口上缘距侧方4cm进针；肠线拉至宫底可见加压于宫底距宫角约34cm；肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘；子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，在子宫体的两侧。,手术步骤,两条铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血。 关闭子宫
10、切口 由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎. 严重的前置胎盘，在施B-Lynch缝线前，应在前后壁作8字缝合。,子宫切除术: 发生率7-13/10000分娩 CS多于阴道分娩 指征：子宫收缩乏力胎盘植入或粘连子宫破裂、阔韧带血肿、CS切口严重裂伤、感染等,子宫切除后出血：1) 腹腔填塞2)血管造影下动脉栓塞栓塞,抗休克补足血容量是救治失血性休克的关键,1) 补液速度及补液量最初20分钟至少输1000ML，第一小时内应输入2000ML.输液总量可达丢失的三倍。2)液体种类休克早期 ： 晶体液 +血浆代制品失血量1000ML：补充浓缩红细胞 新鲜冰冻血浆,值得注意的人群(即使出血量少),先
11、兆子痫者 贫血者 体形小且脱水者,补充血容量时需要注意的问题,尽管用晶体液快速补充血容量是必要的，但由于产后大出血，既造成容量减少，也造成血液成份的降低，包括红细胞、凝血因子等； 积极补充血液成分，保证组织细胞的正常功能； 在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生,再评估反应快速输液后20-30分钟评估如心率90次/分血压上升，收缩压90mmHg神志正常尿量30ml/h则可调整晶体液1000ml/6-8h滴注，并可用葡萄糖。如不改善则输血、血管活性物质。,血容量补足表现无口渴感颈静脉充盈良好皮肤暖、干、红润收缩压90mmHg，脉压差30mmHg尿量30ml/h脉有力，减慢，中心静脉压6
12、cmH2O,产后出血处理步骤,处理步骤1,复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测BP,P,R,U/O +/- 导尿管 +/- 监测氧饱和度,查找病因 探查子宫 探查生殖道 检查病史记录 观察血凝块,实验室检查 CBC 凝血功能检查 交叉配血检查,处理步骤2,Tone 按摩 加压 药物,Tissue 人工剥离 胎盘刮宫术,Trauma 纠正子宫内翻 撕裂缝合术 确认破裂处,Tissue 人工剥离 胎盘刮宫术,处理步骤3-难治性PPH,求助-产科/外科医师-麻醉师-实验室/ICU医师,局部治疗-用手压迫止血+/-宫腔纱条填+/-血管加压素+/-动脉栓塞,BP和凝血功能-晶体-血制品,处理-步骤4,-修复撕
13、裂处,血管结扎 -子宫血管 -髂内动脉 -卵巢血管,-子宫切除,步骤5-子宫切除后出血,-腹部包扎加压,-血管造影下动脉栓塞,预防建议1,根据以上病因和危险因素，临床医师应该评估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的处理。,预防建议2,研究缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险,预防建议3,尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显示它可预防PPH，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。但对第三产程的处理，直至研究证实这些处理方案无效时才不再实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整性。,谢谢！,
