1、北京協和醫院,Peking Union Medical College Hospital,不明原因消化道出血的诊断思路,陆星华 中国协和医科大学 北京协和医院消化内科,“2010中国上海胶囊内镜和小肠镜小肠疾病诊治专家论坛” 2010. 3. 12 14，中国 上海,不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding, OGIB)是指经过食管-胃-十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查(如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查)，无明确病因的持续或反复胃肠道出血 根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血和不明原因隐性出血(大便潜血持续阳性，伴有或不伴有缺铁性
2、贫血，无失血明显症状),定 义,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717,传统的定义根据消化道出血位于Treitz韧带的近侧或者远侧端分为上、下消化道出血 将消化道出血（以及不明原因的消化道出血）重新分为三类（上、中、下消化道出血）,如何来思考消化道出血部位及出血程度,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717,Vater壶腹以上，即胃镜可及范围之内的出血，被定义为上消化道出血 从Vater壶腹到回肠末端的小肠出血，被定义为中消化道出血，最适于胶囊内镜和双气囊小肠镜检查 结肠出血被定义为下消化道出血，
3、可通过结肠镜检查进行评价,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717,2000年美国胃肠病学会提出： 对于活动性出血的病人胃镜、结肠镜检查均为阴性者应该序贯进行核素扫描和血管造影 核素扫描在活动性出血检查时敏感性高，超过90%，优于血管造影,American Gastroenterological Association(AGA). Gastroenterology 2000;118:197-200 McKusick KA. AJR Am J Roentgenol 1981;137:1113-1118 Szasz IJ. Can J Surg 19
4、85;28:512-514,99mTc(胶硫/RBC)同位素扫描,对消化道出血性疾病仅有定位价值,出血速率0.10.4ml/min 整体阳性率 45% (2678%) 定位正确率 78% (4191%) 延迟扫描使(+)、定位正确率,不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗，仅提供出血大致部位的线索,陆玮. 胃肠病学 2002; 2: 99,Brunnler回顾性分析92例OGIB患者由于内镜不成功而做核素扫描，73%(67/92)患者显示阳性结果，其中出血来自于胃为4.5%、小肠为37%、右半结肠为25%、左半结肠为4.5%。27%显示阴性结果，只有4%假阳性,Brunnler T. World
5、J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,13例用肝素激发出血试验进行核素扫描，6例明确出血部位，3例显示阳性结果但不能定位，4例阴性结果,Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,核素扫描阳性预测值高达84%，然而假定位率为59%，此外用其它方法证实部位，而核素扫描阳性准确率41%,Voeller GR. Surgery 1991;110:799-804 Hunter JM. Am J Surg 1990;159:504 Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863-866,
6、核素扫描 N=92,阴性 N=25(27%),阳性 N=67(73%),被证实 N=23,假阳性 N=7,未证实 N=37,被证实 N=19,Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,AGA.Gastroenterology 2000, 118: 201,DSA动脉造影(Angiography),确诊率：80% 不受肠道内容物和积血影响 可较精确定位 对血管性病变和肿瘤有定位、定性 价值炎症、憩室病变 有治疗价值,动脉活动性出血在每分钟0.5ml以上才能显示造影剂自血管溢出,Lewis BS. Gastroenterol Clin
7、Nor Am 2000;29:67,出血诊断整体阳性率 56% (43-87%) 造影剂外溢率 47% (25%73%)，0.5ml/min 药物动脉造影(+)，并发症 术前忌用全身性止血药物和缩血管药物,血管造影 N=33(35.9%),阳性 N=5,核素扫描阳性 N=5(19%),阴性 N=6,核素扫描阳性 N=9,阴性 N=22,核素扫描假阳性 N=13,核素扫描阴性 N=6,Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,OGIB患者血管造影诊断大约40%，一旦发现病变可以立即进行栓塞治疗，止血率达70%90%,Baum S. N
8、 Engl J Med 1973;288:1269-1272 Funaki B. Gastroenterol Clin North Am 2002;31:701-713,18例OGIB患者做螺旋CT血管造影及一般血管造影，出血发现72%(13/18在螺旋CT，优于一般血管造影),螺旋CT血管造影,Ettorre GC. AJR Am J Roentgenol 1997;168:727-731,核素扫描优于血管造影，对老年患者更为合适，由于血管造影为创伤性检查，很少用于一线评价，常用于核素扫描阳性或内镜止血治疗失败者,Ettorre GC,Ettorre GC,Brunnler T. World
9、 J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,OGIB病人的评价取决于出血程度和病人年龄 隐性胃肠道失血但无贫血的病人除结肠镜和上消化道内镜检查外，无需更进一步检查,AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717,隐性胃肠道失血伴有缺铁性贫血，胃镜和结肠镜检查阴性的病人，需要全面评价，包括胶囊内镜检查等，以发现小肠出血性病变,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697 Ng W. World J Gastr
10、oenterol 2006;12:2923-2927,隐性出血 缺铁性贫血和/或大便潜血阳性,对内镜检查有任何禁忌症吗？,否,是,结肠镜 和/或 上消化道内镜,钡灌肠 和/或 上消化道系列,阳性,阴性,特殊对症治疗,补充铁剂观察,无需进一步检查,进入不明原因 消化道出血诊治流程,无复发,复发,AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200,行小肠检查前，再次行胃镜或结肠镜检查有助于审视和减少首次检查的漏诊率 相关研究结果显示，在小肠镜检查结果中，病变位于上消化道者占28%75%，首次结肠镜检查的漏诊率为3%6%,AGA. Gastroenterology 2000
11、;118:197-200 Willis JR. Gastrointest Endosc 1997;45:163-167,Fireman等研究，293例OGIB患者行胶囊内镜检查前累计人均已接受了5.59项其他相关检查，包括胃镜、结肠镜、消化道钡剂检查等，但非小肠部位病变的漏诊率仍有8,Fireman Z. Digestion 2004;70:201-206,为减少漏诊，用先端安装透明帽可避免前视镜的盲区，如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指肠球后,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697,年龄40岁不明原因的消化道出血的最常见原因是血管扩张，占所有原
12、因80左右；其次NSAID，如Aspirin服用4个月内发生上消化道出血45%，总发生率1.5%/年，尤其有消化性溃疡病史者,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697 Ng W. World J Gastroenterol 2006;12:2923-2927,小肠出血病因,对年龄40岁病人出血病因检查更为积极，很可能出血来自于小肠肿瘤，如淋巴瘤、腺癌，其次憩室, Dieulafoy病变、家族息肉病综合症、克罗恩病等,Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,小肠隐性出血检查手段, 小肠钡灌 小肠
13、造影 胶囊内镜 双气囊小肠镜,小肠钡灌(Enteroclysis),陆玮. 胃肠病学 2002;2:98,小肠炎症性疾病：Crohns病 小肠肿瘤：平滑肌瘤、腺上皮瘤 憩室性疾病,非适应症：血管性病变、小占位性 整体阳性率：10-35%,适应疾病（定位，定性？）,胶囊内镜似乎对有活动性出血史患者最为有用 100例多中心OGIB研究胶囊内镜诊断率38%93%，胶囊内镜在显性出血中诊断率为92.3%，隐性出血为44.2%，既往有活动性出血史为12.9%,Tang SJ. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14:87-100 Pennazio M. Gastroe
14、nterology 2004;126:643-653,胶囊内镜(Capsule Endoscopy ),Yamamoto等对123例疑有小肠疾病者行双气囊推进式小肠镜检查共178次，小肠出血的诊断率为76%,Yamamoto H. Gastroenterology 2003;1556:125,双气囊小肠镜(Double-balloon Enteroscopy ),协和医院报告77例OGIB确诊率58.4%(45/77).各种检查方法确诊率,温小恒等. 胃肠病学和肝病学杂志 2008;6:441-443,小肠出血常见病因与确诊方法,温小恒等. 胃肠病学和肝病学杂志 2008;7:563-565,
15、不同出血原因的确诊时间和出血方式,温小恒等. 胃肠病学和肝病学杂志 2008;7:563-565,小肠血管畸形,小肠多发息肉,小肠NSAID溃疡,小肠克罗恩病,空肠间质瘤,低分化腺癌,小肠淋巴瘤,小肠血管畸形,Lin报告10例OGIB先做胶囊内镜后做双气囊小肠镜，胶囊内镜诊断率为90%，双气囊小肠镜为80%,Lin TN. Chang Gung Med J 2008;5:450-455,10例OGIB先做胶囊内镜后做双气囊小肠镜,Lin TN. Chang Gung Med J 2008;5:450-455,20例OGIB患者做胶囊内镜及推进式小肠镜检查，结果发现出血部位55%患者在胶囊内镜组
16、，30%在推进式小肠镜，许多研究支持胶囊内镜在诊断OGIB中的作用，明确诊断约在55%-70%,胶囊内镜,Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,在活动性出血病人中，胶囊内镜检查能证实小肠为出血部位，提供定位诊断 即使活动性出血病人小肠检查结果为阴性，亦可提示出血实际上来源于结肠或胃,荟萃分析14个研究组（396例）对OGIB患者进行胶囊内镜与推进式小肠镜检查比较，分别为63%与28%（p0.00001），对临床有意义的发现分别为56%和26%（p0.00001）,Triester SL. Am J Gastroenterol 2005;1
17、00:2407-2418,May等对双气囊推进式小肠镜与胶囊内镜检查结果进行对比研究，发现双气囊推进式小肠镜进一步证实了胶囊内镜检查的结果，并发现2例患者存在多发血管病变，明确2例未经胶囊内镜检查确诊的OGIB患者出血来源，可对病灶进行相应的治疗干预,May A. Endoscopy 2003;35:985-991,美国一项多中心OGIB研究，双气囊小肠镜130例，其中115例曾经进行过胶囊内镜检查，明确出血原因占55%、不明原因占45%，而双气囊小肠镜明确病变占65%、不明原因占30% 结论：胶囊内镜与双气囊小肠镜在OGIB中起互补作用，胶囊内镜作为筛选工具，而双气囊小肠镜作为证实诊断及治疗
18、的方法,Endoscopy 2006;38:1076-1078,小肠镜一般认为对OGIB病人检查小肠的方法，许多专家认为完成小肠镜应在胶囊内镜发现小肠近端病变情况下进行 目前认为小肠镜单独或与胶囊内镜结合在诊断OGIB病人中作用还需进一步大样本研究,Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,胶囊内镜及双气囊小肠镜在OGIB研究总的看法,Westerhof J. The Netherlands Journal of Medicine 2009;7:260-265,双气囊推进式小肠镜检查的主要缺点 患者依从性不如胶囊内镜 并非所有患者均可完整观察
19、到整个小肠 必要时需进行两次操作，经口结合经肛门进镜，费时费力,剖腹探查术认为是检查OGIB的最后手段，手术评价可能包括单独剖腹术或结合手术时小肠镜检查,剖腹探查术,Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,许多研究者认为结合方法优于单独剖腹术，结合手术时小肠镜检查其诊断率增加到50%至100%，单独剖腹术只是31%-65%,Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863 Ress AM. Am J Surg 1992;163:94-98 Zaman A. Gastrointest Endosc 1999;50:5
20、06-510,一项前瞻性研究，70%患者发现病变进行小肠切除，遗憾的是52%患者在平均随诊21个月期间有消化道再出血,Ress AM. Am J Surg 1992;163:94,一项回顾性研究报告，83%病人明确诊断，其中34%为小肠血管病变，26%小肠肿瘤，4% Mechels憩室，不幸的是手术后患者再出血率很高,Ress AM. Am J Surg 1992;163:94 Douard R. Am J Surg 2000;180:181-184 Lewis BS. Am J Gastroenterol 1991;86:171-174 Lewis MPN. Gastrointest End
21、osc 1997;45:219,寻找或观察病灶仅在进镜时进行 即使通过手术切除，再出血发生率亦高达30%，故评估其临床转归意义为41%71%,Lee KH. J Pediatr Surg 2000;35:1291-1293,术中小肠镜检查并发症发生率为0%12% 包括黏膜撕裂、腔内血肿、肠系膜出血、穿孔、小肠缺血、小肠梗阻、压迫性溃疡等 该方法最具创伤性，术前准备和术后恢复期长 并发症近期死亡率为0%8%，亦有11%的报道,Lewis MP. Gut 1995;37:187,不明原因消化道出血,第2次内镜检查,隐性,显性,不明原因消化道出血诊断流程,血管造影,核素扫描,(),(),胶囊内镜,(),小肠镜+电凝 或剖腹探查/术中小肠镜,(),血管造影+栓塞 或 双气囊小肠镜+电凝 或 剖腹探查/术中小肠镜,(),需要进一步检查吗?,是,重复常规内镜 或 胶囊内镜,复发,否,无需进一步检查,是,药物治疗观察,否,小肠镜,(),小肠镜+电凝 或 剖腹探查 /术中小肠镜,(),(),(),(),谢谢,
