1、抗菌药物在外科领域应用,我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范 中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.4成立应用抗菌药物防治外科感染的指导意见编写委员会，着手制定并从2003年第6期起在两杂志连载发表,应用抗菌药物预防手术部位感染,医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防什么感染？ 哪些情况需要抗生素预防？ 怎样选择抗生素？ 什么时候开始用药？ 抗生素要用多长时间？,围手术期使用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，即发生在切口或手术
2、深部器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%,SSI诊断标准,切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至 少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1. 从切口深部流出脓液2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征
3、之一：体温 38；局部疼痛或压痛3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4. 外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染 头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑
4、室炎，脊髓脓肿 胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎 腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿） 生殖道：子宫内膜炎 骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染 血管：静脉或动脉感染,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%与感染有关 其中90%是器官/腔隙严重感染Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280,SSI发生率 1986年 1996年美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62% 1997.102001.9, 英国152所医院报告了74734
5、例手术的3151例SSI（占4.22%），按手术类别和SSI类别进行了分析,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,需要进行抗生素预防的指征 *易感因素多 *手术创伤大，时间长 *术中污染重,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织
6、、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,SSI危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素 污染或污秽的手术切口 手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2 h),“手术特定时间”因手术种类而异 一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T 超过T越多，SSI机会越大,大肠手术,SSI发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类类别 标 准
7、类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者 类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%污秽-感染切口40% 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据
8、,预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） 病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） 类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）
9、,预防用抗生素的选择 选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢,头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏手术 金黄色葡萄球菌 孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉
10、或拉定，头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉； (包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头
11、孢呋辛 钢板、金属关 革兰阴性杆菌 节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢（食管、肺） 呋辛凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美他醇口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或(如脆弱类杆菌） 头孢曲松 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋
12、辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起,用药时机：SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体 感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,用药时机极为关键 应赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 应在手术开始前30 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90） 在手术室给药而不是在病房应召给药,应用方法 应静脉给药，203
13、0 min滴完 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59） 手术时间长短与用药对SSI的影响,择期手术后一般无须继续使用抗生素 大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率 Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并
14、无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势 若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照） 用药1天者，感染率为0.84%（3/358） 用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不 比单次用药好,P0.05,用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日, Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3
15、 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872 h,数小时,从十数小时 到数十小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱 减轻病人负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药） 必要时可用新霉素
16、、杆菌肽等 抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处,2012年专项整治活动相关规定,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 （新增）,I类切口手术特殊情况,（1）手术范围大、时间长2小时；（2）手术涉及重要脏器，如头颅、心
17、脏、眼内手术；（3）异物植入手术，如人工瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）年龄70岁；（5）糖尿病、免疫缺陷等；（6）应用免疫抑制剂、化疗；（7）极度营养不良。,清洁手术通常不需预防应用抗菌药物， 上述情况可考虑使用,感染预防要点 （除抗菌药物外）,手术前 尽量缩短患者术前住院时间 ； 患者生理状态，有效控制糖尿病患者的血糖水平； 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染备皮； 消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求。 医务人员保证健康状态手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。,外科手术部位感染预防与控制技术指南(试
18、行),手术中应采取措施,保证手术室环境，最大限度减少人员数量和流动。 保证使用的手术器械等达到灭菌水平。 医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。 手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 保持患者体温正常，防止低体温。 冲洗手术部位时，使用37无菌生理盐水等液体。 引流管的放置，确保引流充分 。,外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行),手术后,医务人员换药接触手术部位进行手卫生。 要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 术后保持引流通畅，尽早为患者拔除引流管。 定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生
19、物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。,外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行),预防用药易犯的错误,无指征 时机不当 时间太长 选药不当 缺乏针对性,典型病例1,1：患者男，45岁，近年来反复出现腰部酸痛、下肢麻木发冷、无力、抽搐，并逐渐加重，CT扫描提示为腰椎管狭窄症。药物治疗未见缓解，来院脊柱骨病科住院治疗，于2009年11月5日进行手术。11月4日临时医嘱为头孢地嗪2.0克，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中使用,用药分析,该患者患有腰椎管狭窄症，没有其他感染存在，其手术切口为类手术切口，不宜使用头孢地嗪为手术预防用药。因该药属于第三代头孢
20、菌素，档次偏高，不符合抗菌药物临床应用指导原则的要求。,典型病例2,患者男，56岁，外出活动时意外摔伤上肢，导致上肢骨折，活动明显异常，住入创伤上肢病区接受手术治疗。术前使用葡萄糖依诺沙星注射液每次0.2克（100毫升），每日两次静脉滴注。,用药分析,该患者意外摔伤导致上肢骨折，没有外伤伤口，手术切口属于类切口，预防用药可以选择使用第一、第二代头孢菌素。但该病例选择使用了喹诺酮类抗菌药物葡萄糖依诺沙星注射液，违反了2009年卫生部颁发的关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知的要求，通知明确指出，类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉啶，应严格控制氟喹诺酮类药物的使用，因此属于用药不当。
21、,典型病例3,患者女，41岁，两年来，一侧甲状腺肿大、疼痛，伴有胸闷、失眠等症状。药物治疗后症状缓解，但不久后又会复发。经检查后确诊为甲状腺囊肿，行甲状腺次全切手术，手术历时1.5小时。术前1日使用头孢孟多每次2.0克，每日2次，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注，以预防手术感染。,用药分析,该患者患有甲状腺囊肿，是良性囊肿，手术为甲状腺次全切，手术时间不长，属于类手术切口，按照抗菌药物临床应用指导原则，是不需要使用抗菌药物作为预防用药的。该病例并没有使用抗菌药物预防用药的指征，在此使用属于用药不当。,典型病例4,患者女，42岁，3年前出现手麻木、腰酸、头晕、记忆力下降、颈项僵硬，
22、有时伴有恶心、呕吐；CT颈部扫描显示为颈椎增生，需手术治疗。手术前1天使用头孢替安每次3.0克，每日两次，加入到0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。,用药分析,该患者接受颈椎手术，手术切口为类切口，使用抗菌药物主要为预防感染。而在此使用第二代头孢菌素头孢替安，不但违反了2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知要求的“对颈部外科（含甲状腺）手术使用第一代头孢菌素”，而且用药剂量偏大。按照规定该药每次剂量不应该超过2.0克，在此每次使用3.0克明显属于超剂量用药。,典型病例5,患者女，49岁，甲状腺左叶增大，右叶大小尚可；超声检查发现甲状腺实质内探及多个回声，成囊性，彩超显示为结节
23、性甲状腺肿大并囊性变。住院后给予甲状腺次全切手术治疗。9月15日手术，手术时间较长，超过3小时。手术当日使用抗菌药物头孢孟多注射液，每次2.0克，每天两次，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注，9月22日停药。,用药分析,该患者为甲状腺次全切手术，手术切口为类切口。因为患者手术时间超过3个小时，可以使用抗菌药物预防感染，但使用时间应该采用术前使用1次，术中可追加1次的方法，使用时间不应该超过48小时，而该患者使用抗菌药达7天，属于超时间用药。,外科感染应用抗菌药物治疗,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌
24、药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合 患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,在制订治疗方案时应遵循下列原则：(一)品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 (二)给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 (三)给药途径 (四)给药次数 (五)疗程 (六)抗菌药物的联合应用要有明确指征:,1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4.需长程治疗，但病原菌易
25、对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,选药依据： 感染的部位和种类 估计是哪一类细菌引起 该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感 患者其他情况 原先用药情况和效果,金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见，三者合计占了50%以上 其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属 总体上G-杆菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌,外科感染常见病原菌,感染部位 常见病原菌 头颈、四肢感染 葡萄球菌为主
26、烧伤创面感染 葡萄球菌，绿脓 胸、腹、盆腔感染 G肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、不动），肠球菌 肺部感染 G杆菌占75%，G+球菌占25% 尿路感染 大肠，葡萄球菌，肠球菌 静脉导管感染 葡菌，大肠，绿脓，真菌,不同种类外科感染的常见病原菌,不同种类外科感染的常见病原菌 及经验性用药选择,不同种类外科感染的常见病原菌 及经验性用药选择,不同种类外科感染的常见病原菌 及经验性用药选择,不同种类外科感染的常见病原菌 及经验性用药选择,不同种类外科感染的常见病原菌 及经验性用药选择,不同种类外科感染的常见病原菌 及经验性用药选择,不同种类外科感染的常见病原菌 及经验性用药选择,不同种类外科感染的常见病原
27、菌 及经验性用药选择,不同种类外科感染的常见病原菌 及经验性用药选择,不同种类外科感染的常见病原菌 及经验性用药选择,2010版美国感染病学会(IDSA) 复杂腹腔感染(cIAI)指南,腹腔感染定义 （ Intra-abdominal Infections）,狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿 广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿复杂性腹腔感染（cIAI）：属于继发性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗,2010年1月临床感染病杂志 成
28、人及儿童复杂性腹腔感染诊断与治疗指南,复杂性腹腔感染(cIAI)分类,社区获得性感染胃或十二指肠穿孔小肠或结肠穿孔阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 医源性感染腹部手术后腹腔内感染,社区获得性和医院获得性腹腔感染的微生物学特征,Fredric M,pieracci,philip S.Barie.Intra-abdominal infections.curr Opin Cric.2007,13:440-449,新版指南经验治疗用药建议,恰当的初始经验治疗对病情预后非常重要 经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素 初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报
29、告显示存在未被覆盖的病原体 不推荐常规使用氨基糖甙类药物 治疗严重社区获得性感染和医源性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染,成年人、社区获得性、胆道外 复杂性腹腔感染初始经验治疗,轻-中度社区获得性cIAI： 2010版指南不再推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗 2010版指南新加了莫西沙星、替加环素及头孢西丁等单药治疗方案 重度社区获得性cIAI： 2010版指南不再推荐头孢曲松、头孢噻肟和头孢唑肟等三代头孢菌素治疗,2010版与2003版指南推荐用药区别：,社区获得性腹腔感染中，大肠杆菌对氨苄西林/舒巴坦耐药率的显著增加,2010年IDSA cIAI 指南为何不推荐氨苄西林/舒巴坦？,201
30、0年IDSA cIAI 指南为何新增莫西沙星单药方案？,大量研究显示，头孢曲松等对产ESBL的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌无效,2010年IDSA cIAI 指南为何不推荐头孢曲松等三代头孢？,多项大型RCT研究验证 拜复乐治疗腹腔感染疗效卓越,北美研究Dragon研究AIDA研究,在北美人群中证实拜复乐单药每日1次治疗复杂腹腔感染与哌拉西林/他唑巴坦每日4次效果相当,对亚太人群进行的最大规模的腹腔感染RCT研究，结果证实拜复乐单药治疗复杂腹腔感染与头孢曲松联合甲硝唑疗效相当,拜复乐针剂在欧洲、拉丁美洲和南美洲的多中心研究，再一次验证了拜复乐单药=联合方案（头孢曲松甲硝唑）,外科常用抗菌药物比较,*按照MIMS说明书用法用量及价格,我国腹腔感染的治疗建议,黎沾良，腹部外科，2006；19(4)：204-207,谢 谢！,
