1、BTK：外科手术和腔内治疗的疗效对比,谷涌泉 首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所,第一部分，概论,膝下动脉多发生在：1、糖尿病下肢动脉闭塞症；2、下肢血栓性脉管炎； 较少见于：单纯动脉硬化闭塞症-但是近年来，这 类患者也有一定比例，有增加趋势。,外科血流重建的方法,1、下肢动脉旁路移植，尤其是远端动脉旁路移植； 2、下肢动脉介入治疗； 3、血管新生疗法，包括：（1）自体干细胞移植：目前发展较快。（2）基因药物疗法：已经完成了1期临床研究。,第二部分，下肢膝下动脉旁路移植与介入疗效的比较,一、下肢膝下动脉旁路移植与介入近期疗效的比较,（一）国外的情况,国外膝下动脉旁路移植的
2、近期疗效,1984 年 Miller 等报告使用静脉袖套 （vein cuff）技术能减少吻合口内膜增生、提高人工血管的通畅率,其在 114 例腹股沟韧带以下人工血管动脉旁路术中均于人工血管与远端动脉之间间置一静脉袖套，术后随访 18个月的结果显示股-腘旁路通畅率为 90，股-胫后动脉为 72。 1992 年 Taylor 等报告 83 例下肢人工血管膝下动脉旁路术（采用改良 Miller cuff，称之为 Taylor patch），1 年 的 通 畅 率 为 74 。,（二）国内的资料,国内膝下动脉旁路移植的近期疗效,1、叶建荣等2000年报告，6例随访3年,其中 4例症状消失 ，2例症状
3、同术前。叶建荣,范隆华,蒋俊豪,等. 下肢股腘动脉搭桥术中应用复合移植物6例 报告J.中国临床医学2000,7(4):402-404. 2、蒋米尔等2001年报告，应用复合移植物股-远端动脉旁路术治疗8例，平均随访1年，一期通畅率73%，累计通畅率100%。 蒋米尔,陆信武,陆民,等. 复合移植物股-远端动脉旁路术（附8例报道）J.外科理论与实践,2001,6(5):289-291.,国内膝下动脉旁路移植的近期疗效,4、苑超、张望德2002年报告，32例小腿动脉搭桥，1年通畅率65.6%。苑超,张望德,原标,等. 小腿动脉转流挽救缺血肢体32 例J.中华外 科杂志2002,40(5)391.
4、5、谷涌泉2003年报告，下肢远端动脉旁路移植治疗糖尿病足46例：手术成功率为95.7%，救肢率为98%；平均随访6个月，有2例因抗凝不当血栓形成，其余移植的血管桥全部通畅。谷涌泉，张建，俞恒锡，等。下肢远端动脉搭桥治疗46例糖尿病足，中国实用外科 杂志，2003；23:487-489。,国内膝下动脉旁路移植的近期疗效,6、白云清,元明2008年报告，31例,随访时间13年(平均2年),术后1、2、3年移植血管的一期累计通畅率分别为85%、72%、70%,二期累计通畅率分别为87%、73%、72%。白云清,亓 明,沈忠义,等. 远端动脉旁路术治疗重症下肢缺血J. 大连医科 大学学报,2008,
5、30(2):146-148.,小结（1）,1、国外资料表明：膝下动脉旁路移植的中短期通畅率大约为 1年为74%，1年半为72%。 2、国内大约为 1年：65-87%，2年：72-73%，3年：70-72%。,三、国外膝下动脉腔内治疗的中短期疗效,四、国内膝下动脉腔内治疗的近期疗效,国内资料（1）,1、国内的报道： （1）谷涌泉等，2006年4月报告：采用单纯导管扩张2例治疗糖尿病足坏疽（中华普通外科杂志，2006年（4）：312）。手术全部成功，保肢率100%。 （2）庄百溪等，2006年11月报告：采用球囊血管成形术治疗膝下动脉的闭塞性病变51例。技术成功44 例,成功率86. 3 %; 临
6、床成功47 例,成功率92. 2 %。术后平均随访4 个月(28 个月) ,临床成功的患者中除1 例术后2 个月复发行二次手术外，其他病例效果良好。（中国医学影像技术2006 年；（11）：1736-1738）,膝下动脉腔内成形术治疗严重下肢缺血 谷涌泉等中华普通外科杂志,2007,22:123-124,方法:回顾性分析膝下动脉腔内成形治疗48条患肢临床疗效 结果：随访8.5个月 术后疼痛缓解的33条患者中疼痛消失率64.3% 7例有溃疡创面的患者中创面愈合57.1%,创面明显缩小14.3% 救肢率88.1% 结论:膝下动脉腔内成形术在无法接受动脉旁路移植的严重下肢缺血的患者可以作为首选治疗方
7、法,长球囊在膝下段动脉腔内成形术中的应用 汪 涛,顾建平,楼文胜,等.临床放射学杂志.2008,27:1564-1566,方法:采用长球囊对21条膝下动脉硬化闭塞性病变为主的 肢体行血管腔内成形术 结果:术后随访39个月 下肢发凉、麻木疼痛消失52. 4%, 不同程度缓解47. 6% ABI由术前0.580.13升至术后0.890.15 结论:使用长球囊行膝下段动脉血管成形术治疗安全可行,近期疗效确切,宣武医院的资料,时间：2004年1月- 2008年12月； 例数：116 糖尿病患者的135患肢； 性别：男：81例，女：35例； 年龄：68.6 (49-85)岁； 糖尿病病史：12 (5-3
8、0 )年。,结 果,技术成功率： 95.7% ； 截肢率：4.3%。 随访率：92.7%； 随访时间：21.5 (3-60)month； 救肢率：95.6%； 复发率：28.6%。,二、下肢膝下动脉旁路移植与介入远期疗效的比较,（一）国外的情况,1、国外膝下动脉旁路移植的远期疗效,1986 年 Veith 等报告评价自体大隐静脉与 PTFE 人工血管在下肢动脉重建中价值的多中心前瞻性随机研究结果显示，膝下动脉旁路术后 4 年的通畅率， 应用自体大隐静脉者为 49，而人工血管仅为 12。1992 年 Taylor 等报告 83 例下肢人工血管膝下动脉旁路术（采用改良 Miller cuff，称之
9、为 Taylor patch），3 年 和 5 年 的 通 畅 率 分 别 为 58 和54。,国外膝下动脉旁路移植的远期疗效,Kreienberg 等报告应用 Miller cuff 的 3 年救肢率分别为 92。综合各文献，采用 Miller cuff 技术的膝下人工血管动脉重建术的 3 年通畅率为 4757， 救肢率为 60左右。,国外膝下动脉旁路移植的远期疗效,Maximiano Albers等, 2006年归纳79篇文献所作荟萃分析， 五年一期通畅率： 63.1%4.3% 五年二期通畅率：70.7%4.6% 五年保肢率：77.7% 4.3%Maximiano Albers, Marc
10、ello Romiti, Francisco Cardoso Brochado-Neto, et al. Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypass grafts for critical ischemia. Journal of Vascular Surgery 2006; 3: 499-503,（二）国内的资料,膝下动脉旁路移植的远期疗效,1、国内缺乏大样本资料。 2、刘绪舜 景在平2001年报告，36例(47条下 肢）两年通畅率89.2%,5年通畅率70.2%。 3、邓洪儒、吴庆华2002年报告， 31例膝下原位大隐静脉旁路移植，6、
11、12、24、36、48个月的通畅率分别为91%、88%、85%、81%、81%。,宣武医院的资料,谷涌泉等，糖尿病下肢缺血膝下动脉重建临床效果的初步评价:中华外科杂 志。 1、应用Kaplan-Meier 生存分析法评价中远期通畅情况（2001年11月-2006年2月,51例56条接收下肢远端旁路移植），并按照手术方式和流出道血管的不同分组，进一步采用log-rank 检验比较其对通畅性的影响。2、总体1年和5年的一期通畅率为68%和54%，二期通畅率为70%和60%，救肢率为69%和65%，存活率为82%和60%。 尽管国内的膝下动脉移植的疗效并不差，但是与国外腔内技术远期疗效的相比还有一定
12、差距。,1,下肢远端动脉旁路移植术后随访,三、国外膝下动脉腔内治疗的远期疗效,Tibioperoneal (outflow lesion) angioplasty can be used as primary treatment in 235 patients with critical limb ischemia (5-year follow-up) -Circulation. 2001;104:2057-2062,Methods: prospective, nonrandomized, consecutive PTA。 Results:1. PTA successful rate-95%
13、(270/284 limbs). 2. Ipsilateral inflow lesion: 333.3. Tibioperoneal lesions successful rate 92% (486/529) .4. A clinical success rate-95% (270 limbs): relief of rest pain or improvement of lower-extremity blood flow5. Followed up (5 Y) of 97% (215/221) with 266 successfully revascularized limbs. A.b
14、ypass occurred in 8%, B. major amputations in 9% of limbs.5年的救肢率：91%,四、国内膝下动脉腔内治疗的远期疗效,目前国内尚缺乏膝下动脉腔内治疗的远期疗效的结果,总 结,1、国外经验中，下肢远端动脉旁路移植的效果，无论是近期效果或是远期效果都表明：下肢动脉腔内技术的疗效要优于动脉旁路移植者；前者的救肢率也明显优于后者；91%：77%-5年。 2、国内缺乏远期效果的对比资料；不过，近期结果显示：血管的通畅率和救肢率，腔内技术要优于动脉旁路。,膝下动脉PTA的优点,术后可迅速恢复远端组织供血,防止组织坏死,抢救肢体随着再狭窄的逐渐形成,肢体的侧支循环也随之逐渐代偿建立,因此经过PTA治疗后保肢率远大于血管通畅率PTA可重复实施,对于再狭窄的病变可再次治疗,有助于提高远期血管通畅率因此我们的结论是：下肢膝下动脉病变，尤其是糖尿病足患者，腔内技术应当作为首选。但是要同患者讲明：PTA具有较高的复发率。,谢谢！,谢谢！,谢 谢！,
