1、外 科 感 染,一个不仅是外科的概念,外科感染,占外科疾病的3050% 需要手术治疗的感染性疾病 发生在创伤、手术、器械检查、插管等治疗后的感染,外科感染,多为混合性感染或从单一菌种发展为混合性感染 多发生在与操作有关的局部 局部症状明显？ 非特异性感染：一般性致病菌，病程演变和治疗方法具有共性 特异性感染：致病菌、病程演变和治疗方法具有特殊性，结核、破伤风、气性坏疽、炭疽等,ACCP-SCCM 1991.8,感染（Infection）：微生物侵袭机体正常组织的过程或机体对这些微生物的炎症反应 菌血症（Bacteremia)：血中有细菌的存在 败血症（Septicemia）：建议不再继续应用
2、感染综合征（Septic Syndrome）：建议不再继续应用,ACCP-SCCM 1991.8,全身性感染（Sepsis）：由致病微生物所引起的SIRS。 严重全身性感染（Severe Sepsis）：全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。 感染性休克（Septic Shock）：严重全身性感染的一种特殊类型，以伴有组织灌注不良为主要特点。,全身炎性反应综合征（SIRS）,具有下列临床表现二项以上 体温 38或 90 次/分 呼吸频率 20 次/分，或 PaCO2 12000 / mm3, 10%,SIRS,“Sirs, I do not like you.” 高敏感性 低特异性
3、 新概念的提出 免疫增强剂（雪中送炭？火上浇油？） 出血坏死性胰腺炎,非特异性感染,化脓性感染 主要致病菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、等 转归的三重种形式 局限化、吸收、形成脓肿 转为慢性感染 扩散 致病菌的演变,非特异性感染,主要症状和体征 局部： 红、肿、热、痛、功能障碍 疖、痈、急性蜂窝组织炎、丹毒、急性淋巴管或淋巴结炎、脓肿、等 全身：,手部的感染,掌面皮层厚，脓肿难以破溃，形成哑铃形脓肿 骨膜与真皮间有致密纤维组织索，脓肿难以扩散，易形成腱鞘炎，骨髓炎等 手背皮下组织松弛，淋巴管由掌至背，掌面感染易形成手背肿胀 手指组织结构致密，感染后压力高，神经末梢受压，疼痛
4、明显 腱鞘、滑囊与筋膜间隙相通，感染可累及全手甚至前臂,非特异性感染的治疗,局部治疗 制动、热敷、软膏 引流！（波动感、水疱、辅助检查） 全身性治疗 病因治疗：抗生素的合理应用 支持性治疗,特异性感染厌氧菌,无芽孢厌氧菌感染 人体正常菌群 皮肤、口腔、肠道、生殖道、等 内源性感染 分泌物恶臭 常发生在深部、坏死组织、异物 可能有气体产生 甲硝唑、泰能、等,特异性感染厌氧菌,气性坏疽 梭状芽孢杆菌（包括：产气荚膜杆菌等）多有外伤史 产生外毒素和多种酶，引发溶血和广泛的组织坏死 局部产气、恶性肿胀、渗出、坏死 全身症状严重 急性清创减压、抗生素、高压氧,特异性感染厌氧菌,破伤风 破伤风杆菌（梭状芽
5、孢杆菌） 痉挛毒素（神经）、溶血毒素（组织） 局部表现不明显 脊髓前角灰质或脑干的运动神经核 抑制突触释放抑制性传递介质 影响交感神经，大汗、血压心率波动,特异性感染厌氧菌,破伤风 潜伏期数天至数年 张口困难到角弓反张、窒息 括约肌痉挛，尿潴留、便秘 神智清楚 发作时间数秒或数分钟,特异性感染厌氧菌,破伤风 预防 自动免疫、被动免疫 治疗 清除毒素来源 中和游离毒素 TAT 、特异人免疫球蛋白 控制和解除痉挛 保持气道通畅 防治并发症,病毒性感染,发生率明显高于临床已知数 表现非特异性，诊断困难 相关因素： 器官移植 危重病人 免疫抑制 输血感染 狂犬病、腮腺炎、AIDS,真菌感染,呈上升趋势
6、 易感因素 免疫抑制 严重基础疾病 长期保留血管导管、体腔引流管等 长期应用广谱抗生素 抗生素与真菌 深部真菌感染,医院获得性感染,入院时既不存在，也不处于潜伏期，而是在住院期间获得的感染 入院48或72小时之后 致病菌的特殊性,医院获得性感染,相关因素： 基础疾病的严重程度 病人住院时间的长短 医院获得性感染的集聚 有创性操作 频繁应用广谱抗生素 病人密集,工作人员洗手 被认为是防止医院获得性感染的有效措施 但实际洗手率 40% 病人隔离 抗生素的“双刃剑”作用 预防性应用抗生素 经验性 目标性应用抗生素,医院获得性感染的防治,1999年全球关注的耐药菌株,MRSA VISA GISA PRP VRE ESBLs 持续高产 AmpC 酶的菌株 多重耐药菌 绿脓杆菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌,医院获得性感染,抗生素的选择作用,G-,G+,产 ESBLs 的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、其它肠杆菌科菌 等,高产 AmpC 酶的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、沙雷氏菌等,MRSA、MRSE、难辨梭状芽孢杆菌,对青霉素类, 头孢菌素类 氨曲南 耐药,对三代头孢菌素及酶抑制剂复合药 耐药,碳青霉烯类 酶抑制剂复合药 头霉素类 喹诺酮类和氨基糖苷类,碳青霉烯类 四代头孢菌素 喹诺酮类 氨基糖苷类,万古霉素,治疗,宿主,致病菌,危重病人的感染与治疗,抗生素,洗手,病人,
