1、护理疑难病例讨论日 期： 时间： 地点： 病区： 主 查 人：参加人员：见附表记录人：B护士（N1）查房目的：通过本次查房解决临床护理中遇到的一些难题，有效的为患者制定营养支持方案。讨论内容：1、神经性厌食症的饮食管理；2、神经性厌食症的营养支持方案；3、如何进行心理教育；主 查 人：各位护士长、护士同仁，谢谢大家利用午休时间来参加关于612区的一个神经性厌食症患者的护理疑难病例讨论，先请管床护士C护士介绍一下患者的主要病情。C护士（N2）：患者，女，15岁，主诉：渐起怕胖，进食减少，体重下降近两年。入院查体：T3、T4下降，其余无异常，精神科检查存在焦虑。患者自2013年下半年开始，无明显诱
2、因下出现怕胖，随后出现进食减少，开始时不肯进食肉类食物及甜食，随后出现主食减少，每顿仅吃少量面包，运动量增多，吃完饭后要跑操场，认为自己胖，有时会出现催吐行为。体重逐步下降，半年下降约30余斤，月经已停止一年，家长同时反映掉头发多，情绪有时不稳定，好跟家人生气。家长曾带其至综合性医院检查，消化系统未查及明确异常。诊断：神经性厌食症。入院后入院查体：T36.1 ，P82次/分，R17次/分 BP96/60mmHg，BMI 12.4。实验室检查：三碘甲状腺原氨0.89nmol/L，甲状腺素64.4nmol/L ，游离性T3 ：2.91nmol/L，转铁蛋白:1.55g/L。精神检查：意识清晰，问答
3、切题，无幻觉妄想，情感焦虑，无自知力。既往史、个人史、家族史无特殊。风险评估:暴力风险评估 4分，中度风险；自杀风险评估 0分，低风险；跌倒风险评估 0分，低风险；出走风险评估2分，低风险。治疗：饮食：软食；药物治疗：氟西汀；输液治疗：脂肪乳 氨基酸；其他治疗：心理治疗，工娱治疗，脑反射治疗等。患者进食状况良好，3天前发现患者有催吐行为。主 查 人：患者诊断为神经性厌食症，该疾病是以体像认知障碍、病理性害怕肥胖、拒绝维持最低限度正常体重及营养不良为特征的一种进食障碍。多在青春期起病,较高发病的年龄段为1318岁，该患者目前非常有代表性，请管床护士C护士介绍一下目前的护理诊断和采取的护理措施。C
4、护士(N2)：患者目前的护理诊断：1、营养失调低于机体需要量与患者进食少有关；2、潜在的出走与患者否认有病有关；3、潜在的并发症与患者营养低有关；4、知识缺乏缺乏与疾病相关的知识；护理措施： 1、心理护理：良好护患关系，告知营养不良的危害，告知治疗的目的。2、饮食护理：制定、执行进食计划，管理零食，按点进食。3、安全护理：评估病情，安全管理，密切关注生命体征、体重变化。4、健康教育：建立正确的审美观，纠正不良饮食习惯，家属的健康教育。主 查 人：C护士提出的护理问题基本还是符合患者目前的病情的，但“潜在的出走”这条护理诊断目前新的护理诊断中已不再使用，而是用“有可能XXX的危险”。请阮晓艳护士
5、查房结束后学习下新的护理诊断标准，对原来的护理诊断进行修订。神经性厌食症首先考虑的是营养的供给，只有患者在躯体状况得到改善以后才能逐步考虑其他的治疗。因此保证患者的饮食非常重要，请该区刘护士长介绍你们病区目前的饮食管理方法。A护士长：我们主要以营养科提供的软食作为一日三餐主食，看护下患者进食每餐饭菜约1.5-2两，上午进食水果1个，下午进食面包约1两，晚上和早晨加食牛奶各250毫升。针对患者情况我们还限制患者的活动，不要患者参与徒手体操等运动，允许患者参与一些学习活动，每日输液尽量减慢输液速度，限制患者下床活动。当然该患者我们的关注仍然不够，根据患者的特点，我们尽量避免让患者产生对立情绪，一切
6、要以改变患者对疾病的认同感为主。主 查 人：患者经过上述的护理，入院约两周，体重反而有下降，是什么原因？针对患者如何制定营养支持方案？患者在住院期间发生过一次催吐行为，该如何如何对患者进行管理、心理教育？请在座的各位护士长、老师就以上难题进行讨论。B护士长：存在严重的营养不良，营养不良主要分为三种，该患者属于蛋白质热量营养不良，分级中属于重度营养不良，低于理想体重。我们讲体重不增加的原因一般只有两个，一个摄入不足，二是吸收问题。对于这类患者需要制定相关的饮食计划，患者现在提供的热量为1000kal,正常女性需要的热量为2400kal,远远只有一半，这就是一部分的摄入不足的原因，另外还有患者的肠
7、道吸收问题。营养方案：第一阶段肠内营养加肠外营养的输注，肠外营养使用三升袋，全方面补充营养，加上肠内营养液的口服，例如能全力，能全素。第二阶段在营养液补充的基础上，少量多餐，如进食牛奶、肉沫、蒸鸡蛋等易消化的食物，同时减少肠内营养业的补充。最后一阶段逐步全部经口进食，完全代替营养液的补充。神经性厌食的患者常常存在T3T4下降，甲减。最后建议不要频繁的测量体重他，建议每月测量2-3次，不要关注于体重的增减上。C护士长：在沟通中是否关注患者的心理还有患者的意愿，患者现在愿意吃但是患者会自己偷偷增加运动量，平时沟通时注意方法，还有了解患者现在的审美观。患者目前进食水果较多，选择性食用一些热量少的水果
8、和食物。所以患者是否真心配合治疗非常重要。主 查 人：神经性厌食症患者造成厌食的原因主要还是患者的认知有问题，那该如何对患者进行心理方面教育？D护士长：患者之前曾做过心理治疗，仍觉得自己不瘦，这种就是体像障碍，对于这类病人建议与患者及家属同时进行心理治疗，告知患者正常的体重知识，还有对家属的宣教，告知家属的意见一定要一致，同时用奖惩的方式告知患者不能进行催吐行为，另外还有患者的情绪问题，在患者情绪激动时给予心理支持，同时需要了解患者不吃饭的根本原因在哪里，与患者建立信任度，药物治疗远不及心理治疗，治标不治本，还要从心理方面入手。主 查 人：在与患者沟通时，患者说治疗后有利有弊，好处是接受治疗后
9、感觉很好，还可以增长体重，不好的地方是吃多了会难受，还不能上学，这是患者认为进食后的坏处，以上谈话是否是患者目前真正的想法，针对患者该如何进行心理教育？D护士长：心理教育是一个长期的过程，我们首先要去了解患者厌食的原因，该患者厌食的背后可能有其他的原因我们没有挖掘出来，其家庭关系如何，同学关系怎样？父母的养育方式是什么样的？患者有无遇到其他事件？目前患者还是不愿意透露，我们可以从她回答问题入手，慢慢深入，只有找到生病的原因，才能针对性的去做心理教育，改变患者错误的认知。现在患者可能会为了达到自己的出院回家目的而过度顺从，护士还是不要过度的关注体重，从与患者建立良好的关系着手。E护士长：今天在床
10、边与患者沟通时，观察了患者的表现，患者今天的谈话不真实，内心与表达出来的东西不一样，目前药物治疗也是改善情绪的，还是要做好心理护理，还有制定出来的护理诊断存在问题，需要重新评定，患者现在的情况肯定存在跌倒的风险，612区以前也收治过厌食症的小孩，吸取前面的经验，与医生共同制定方案。科护士长：神经性厌食症患者在医学心理科的病例也不少，增加体重是治标不治本的做法，心理治疗很最重要。这种病人不仅仅是要短时间增加体重，而且还要有长远的考虑（患者回家后怎么办）。患者现在只进食热卡少的食物，说明患者还是不愿意配合治疗，可以用进食态度问卷来了解患者对进食的想法，同时还要和家属沟通，追溯患者以前发生什么导致现在不愿进食，与此同时心理支持，重建认知，纠正患者自我概念的紊乱。平时还要关注患者进食食物的量，种类，患者在进食自己喜欢的食物和我们给的食物时的情绪变化。对该患者的饮食管理一方面要关注患者进食后的情绪反应，另一方面要进行食物的管理。总结：科护士长：希望今后查房年轻护士能多发言，多询问，不懂就问，不要怕，查房就是学习的。通过今天学习要知道以后护理查房该怎么去查，如何与患者接触、沟通才能获得自己需要的资料，查房前要通过查阅文献、资料，对病例进行了解，要用专业知识通过数据去解释问题。
