1、山西省医院消毒供应中心质量考核评价细则,山西医科大学第一医院 甄兰英,一、制定背景,医院消毒供应中心两规一标的颁布 山西省三级综合医院评审标准实施细则（2012年） 山西省优质护理服务评价细则（2014年）为了加强医院消毒供应中心规范管理，保证医疗器械的使用安全，深化优质护理服务模式，延伸优质护理服务内涵，提高消毒供应中心服务水平。,二、制定依据,医院消毒供应中心两规一标（2009年）,山西省三级综合医院评审标准实施细则（2012年）,山西省优质护理服务评价细则（2014年）,山西省医院消毒供应中心质量考核评价标准（2011年）,三、制订成员,山西省消毒供应专业专家组成员 山西省医院感染管理专
2、家组成员 山西省护理管理专家组成员,四、制定宗旨,严格遵照国家颁布的法律法规； 完善考核项目； 细化考核细则； 优化检查方法； 达到督导及时整改的作用；,五、制定原则,以医院消毒供应中心两规一标中“应”该达到的要求为最低标准； 以等级医院评审原则划分档次； 融入消毒供应中心专科特色的优质护理服务； 重视上级部门监管及评价； 体现质量控制的持续改进。,六、评价标准说明,评价采用ABCDE五档表示：A优秀 B良好 C合格 D不合格 E-不适用评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，即为“D”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指
3、标未达到，不得“A”。,七、单项否决项目,存在下列任意一项，不再进行评价，视为不合格。1）未实行采取集中管理的方式，对医院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械（包括外来医疗器械）、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应的。 2）对清洗后的器械、器具和物品未进行清洗质量、消毒效果及灭菌效果监测的。,八、内容解读,分为三个部分：护理管理、医院感染管理、科室管理共设置二十一条项目。其中带“”为核心条款,共5条。,（一）护理管理（7条）,护理部,根据情况，调研不同层级及岗位人员,（一）护理管理,提供相关证书,满意度调查至少达到90%以上,排班表,（一）护理管理,护理部、科室,理论与
4、操作,满意度调查,（一）护理管理,考核记录,满意度 调查,（一）护理管理,制度体现,制度、流程、途径等,学习记录,（一）护理管理,科室体现,主管部门体现,主管部门及科室体现,抽查方案提到的措施,调研临床科室,（一）护理管理,查看追溯资料,模拟追溯,医院支持力度,查看功能/模块,（二）医院感染管理（7条）,占地面积、开展功能,职能部门与科室均有资料,逐一查看每个项目,（二）医院感染管理,特殊项目,十个流程管理,模拟演练,普通外科手术室、专科手术室、腔镜科室、口腔科、病区等,（二）医院感染管理,空气、物表、手表、消毒液等,查看相关资料,（二）医院感染管理,可以理解为由规范衍生为科室拟定的操作项目,
5、提供原始报告及记录资料,采用微生物学监测，如：呼吸机管路,查看灭菌合格率统计及灭菌质量不合格上报情况,（二）医院感染管理,提供原始报告或记录资料,记录内容真实、准确、完整,整体监管并有监管记录,监测项目齐全,提供监管及落实整改内容的资料,（二）医院感染管理,相关职能部门及科室均需提供相关资料,查看相关资料,现场考核工作人员,（二）医院感染管理,查看资料,查看记录,考核工作人员,（三）科室管理（7条）,按照内容逐一查看,考核穿脱流程,查看资料,（三）科室管理,查看目录及具体内容,现场抽考,（三）科室管理,现场查看或考核,查看记录内容,查看监管资料,查看相关资料,实地考核至少1名工作人员,（三）科室管理,现场查看或考核1名工作人员,现场抽检,查看相关资料,查看监管资料,（三）科室管理,现场查看或考核,查看监管资料,查看相关资料,现场查看或考核1名灭菌员,（三）科室管理,现场查看或考核,查看监管资料,查看相关资料,现场查看或考核1名工作人员,（三）科室管理,查看职能部门与科室监管资料,现场考核科室管理人员与工作人员,感谢您的聆听！,
