1、护理查房,肿瘤科 王倩,病案介绍,24床 丁家琪 男性 49岁 入院时间：2015-06 -15 诊断：胃癌 肠系膜转移 主诉：胃癌术后7月，肠系膜转移 家族史：无特殊 过敏史：无药物过敏史，有海鲜河虾过敏史 既往史：无高血压，糖尿病史。2014-10-23行姑息性远端胃切除术，术后多西他赛+替吉奥化疗六周期。6-2行剖腹探查术，术后病理示肠系膜转移,入院评估,入院查体：T36.8 P78次分 R16次分 BP13080mmHg患者入院步入病房，神志清楚，精神欠佳，营养不良。胃肠减压管带入，于15年6月2日置入，内置45cm。腹正中见15cm手术瘢痕，未拆线，愈合良好。右下腹回肠造口，通畅，左
2、侧腹壁空肠营养管带入，6月2日置入，内置85cm，在位通畅。双下肢度凹陷性水肿，主诉右下腹胀痛，双侧腰背部疼痛，NRS评分5分。,阳性指标,6-16 血常规： HB108gL 肾功能： 肌酐203.7umolL 尿酸446umolL 电解质： 血钾3.22mmol L凝血常规：D-二聚体14.34mg L 纤维蛋白降解产物23.8ugml 血清糖类抗原125：107.9uml 6-19 肾功能：尿素：35.94 mmolL肌酐：798.2umolL ,阳性体征,6-15 患者主诉右下腹胀痛，双侧腰背部疼痛，NRS评分5分。应用多瑞吉8.4mg外用q72h，NRS评分2分。 6-15 在局麻下行
3、PICC置管术，位于右上肢贵要静脉，内置43cm，外露7cm，臂围28cm，导管在位通畅。 6-206-22肾功能衰竭，两次血透，肾功能好转，下肢水肿缓解,阳性体征,7-21 腹腔闭式引流置管术，内置15cm，放腹水1000ml，腹胀缓解 8-4 腹胀，腰背部疼痛加重，NRS评分3分，多瑞吉加量至12.6mg外用q72h，NRS评分1分。 8-7腹腔闭式引流管引流液浑浊，粪臭味。引流管周围渗出腹水。发生肠瘘，消炎对症处理。,阳性体征,8-10腹腔引流管滑脱，予尿路造口袋引流腹水，每日引流400ml左右黄色浑浊腹水。 8-13反复高热40，予血培养，消炎，物理降温对症处理 8-17血培养结果示屎
4、肠球菌感染，出现败血症 8-20 自动出院,治疗措施,能全力肠内营养 血液透析改善肾功能 多瑞吉止痛 放腹水缓解腹胀 消炎对症处理 抗凝治疗,护理评估,跌倒2分：乏力，多瑞吉麻醉止疼药 坠床2分：乏力，多瑞吉麻醉止疼药 压疮13分：长期卧床，双下肢水肿 疼痛：入院时5分，多瑞吉外用后1分,主要护理问题,疼痛：与腹腔转移和肠梗阻有关 发热：与腹腔感染有关 感染：腹腔感染，有各种导管感染的危险 营养失调：低于机体需要量：与胃肠功能降低以及肿瘤恶病质有关,主要护理问题,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，水肿，每日更换造口袋有关 自我形象紊乱：与肠道改造，营养不良有关 恐惧：与疼痛，疾病恶化有关 有跌
5、倒，坠床发生的危险,护理措施,一般护理： 为病人提供一个安静舒适的环境，温度适宜，保持床单位的整洁。 勤翻身拍背，定时为患者床上洗头，每天床上擦浴，并在骨隆突处按摩，预防压疮形成 鼓励患者勤漱口，必要时口腔护理，保持口腔清洁 常用物品就近放置，床头放置防跌倒，防坠床警示标识,护理措施,病情观察 病情观察监测生命体征变化，出现高热，及时汇报对症处理 观察疼痛，腹胀情况。数字式评分法评估疼痛，并观察止疼药效果及副作用 观察造口皮肤黏膜，排便情况 观察各种导管是否在位通畅，引流液颜色，引流量，有无感染症状发生。,护理措施,管道护理 PICC护理：输液前后冲封管每周两次换药每周更换思乐扣每周更换高压肝
6、素帽,护理措施,造口护理 教会患者及家属正确更换造口袋保护造口周围皮肤保持通畅 空肠营养管护理妥善固定，保持通畅每天换药，保护管周皮肤，预防感染正确配置营养液，控制浓度，速度，温度,护理措施,胃肠减压管：妥善固定，在位通畅保证负压，每天更换负压吸引球 定时更换胃肠减压管每天清洁鼻腔，保护鼻粘膜保持口腔清洁 ，必要时口护,护理措施,腹腔闭式引流管滑脱后护理,护理措施,用药护理麻醉止疼药：多瑞吉芬太尼透皮贴每72h更换副作用：呼吸抑制，药物依赖肺部疾病，心动过缓,护理措施,心理护理 在工作中注意发现病人的情绪变化，要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息； 要鼓励、安慰和尊重病人，帮助分析治疗中的有利条件和进步，使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强其对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。 与病人共同讨论生死，帮他们正确树立生死观，引导其走出惧怕死亡的阴影，培养良好的情绪。,效果评价,疼痛控制良好：腰背疼痛，腹胀缓解，NRS评分1分 未发生导管感染：胃肠减压管，造口，空肠营养管在位通畅，无感染。腹水引流通畅。 患者神志清晰，情绪稳定，能很好的配合治疗及护理 患者家属已接受患者的病情，没有悲伤及恐惧的表现，情绪较稳定。,目前主要护理问题,高热: 与腹腔感染，败血症有关 感染：与腹腔感染，败血症有关 营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗有关,谢谢,
