1、妊娠高血压综合症 护理查房,妇产科 2016.02.24,目录,病史、定义,病因病理生理,分型及临床表现,护理诊断及措施,治疗原则,对母儿的影响,病史简要,陈红 女27岁 于2016年2月14号17时入院 住院号201658054 主诉：停经34+5周，自觉视物模糊，血压升高2天。 现病史：孕妇停经34+5周，自觉视物模糊，血压升高2天，既往体建，无过敏史、无手术史。 入院诊断：妊娠34+5周，G3P0，ROA 子痫前期重度 入院检查：T:36.2 P：90次/分 R：20次/分 BP：160/100mmhg。体重：81kg 身高：163cm 专科检查：孕产史G3P0。末次月经：2015.6.
2、15 预产期：2016.3.22 宫高：32cm。腹围：103cm。宫缩无。乳房发育正常。水肿：（+），尿蛋白（+）。尿糖无。乙肝系列正常。骨盆外测量：24-27-19-9.,实验室检查,1. 血常规，凝血系列，肝肾功能未见异常2. 尿常规：尿蛋白（+） 3.B超提示：晚孕头位。双顶径：88mm，股骨长：67mm。心率：145次/分。羊水透声佳。胎盘位于后壁，2级。,妊娠高血压疾病的定义,妊娠高血压综合征简称妊高症，是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。妊高症是妊娠特有的疾病，也是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一，目前他是
3、导致我国孕产妇死亡的第二位死因。中重度妊娠高血压患者需住院治疗。,病因,病因-尚未阐明易感因素有： 1.初产妇2.年轻孕产妇（年龄20岁）或高龄孕产妇（年龄35岁）者3.家族中有高血压病史，尤其是孕妇之母有妊娠高血压史者4.有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇者5.营养不良，如贫血、低蛋白血症者,6.体型矮胖者，体重指数24者 7.精神过度紧张、工作强度压力大或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者 8.子宫张力过高（如羊水过多、双胎、巨大儿等）者 9.寒冷季节或气温变化过大，特别是气温升高时10.种族差异，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人,病理生理,基本病理生理变化 全身小动脉痉挛周围小血管
4、阻力增加 血压增高 全身小动脉痉挛 肾小球通透性增加 蛋白尿 肾小动脉及毛细血管缺氧 肾小球虑过率下降钠重吸收增 水肿,分类,1、妊娠期高血压 2、子痫前期 （轻度、重度） 3、子痫 4、慢性高血压并发子痫前期 5、妊娠合并慢性高血压,妊娠期高血压,临床表现,BP140/90mmHg妊娠期首次出现，产后12周内恢复正常；尿蛋白（ ）；病人可伴有上腹部不适或血小板减少。,临床表现,1.子痫前期 ：轻度：BP140/90mmHg妊娠20周后出现；尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）重度：血压和尿蛋白持续升高，BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或随机尿蛋白 （+）；持续性头痛或视
5、觉障碍或其他脑神经症状。 2.子痫： 子痫进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥，有节奏的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作，之后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，但意识恢复.,11,对母亲的影响,胎盘早剥 凝血功能障碍 急性肾功能衰竭 HELLP综合症 （溶血、肝酶升高、血小板减少） 产后出血及产后血循环衰竭等并发症,肺水肿 脑溢血 心功能衰竭,对胎儿的影响子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退 可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡,治疗原则,17:05 心痛定10mg p
6、o Tid,复方降压片1片 po Tid 20:30 硫酸镁 30ml+5%GS 500ml iv 舒乐安定1mg po Tid 2016.02.15 03:20 安定 10mg v推 硫酸镁 30ml+5%GS 500ml iv,08:00 地塞米松 5mg q12h 甘露醇 250 ml 30分 乌拉地尔 100mg+5%GS 20ml 9mg/h 10:00 硫酸镁 30ml+5%GS 500ml iv,镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠以达到预防子痫的发生 降低孕产妇及围产儿病死率及严重后遗症的目的,护理措施,2016.02.1417:05 BP：160/100mmhg 护理：产前护
7、理常规，一级护理，低盐饮食，测血压Q6H测血压，吸氧30分BID 20:30 150/100mmhg 绝对卧床休息，陪护1人，避免声光等刺激，持续低流量吸氧，密观呼吸，尿量，膝反射。 2016.2.15 03:25分 BP：170/120mmhg安定10mg静推，续硫酸镁。 08:00 BP：160/120mmhg特级护理，病重通知，保留尿管，记24小时尿量，心电监护 08:50 BP：160/110mmhg 请眼科会诊，内科会诊，甘露醇250ml静脉滴注30分钟输完，脱水，降颅压，乌拉地尔100mg+5%GS20ML静脉推注9mg/h、 10:00续硫酸镁30ml 12:00 BP：148/
8、108mmhg拟定于15:00在会诊麻醉下行剖宫产术 给予术前准备：禁食水，备皮，备血，心理支持。,护理诊断,1、有窒息或受伤的危险：与血压升高、头晕、眼花、视物模糊有 关 2、潜在的并发症：子痫 与病情进一步发展，未能控制发生抽搐有关 3、胎儿受伤的危险：与妊娠高血压疾病有关 4、有药物中毒的危险：与使用硫酸镁解痉降压有关 5、焦虑：与对环境不熟悉，担心高血压与其对母儿造成的危害有关 6、知识缺乏：缺乏妊娠期高血压疾病相关知识,一、有窒息或受伤的危险 与血压升高、头晕、眼花、视物模糊有关 护理目标： 孕妇住院期间不发生跌倒、坠床等意外。 护理措施： 1、评估孕妇情况，尽量卧床休息加床档，减少
9、活动。 2、介绍病区环境，安置距护士站、治疗室近的单间病房。 3、配合医生积极治疗原发病，保持血压稳定。 4、指导孕妇缓慢改变姿势，如从平卧改成 坐姿或站立。 5、保持地面干燥，减少障碍物,孕妇穿防滑鞋，以防摔伤。 6、外出检查时需有人陪伴。 护理评估：2016 年2月15日 10：00 孕妇主诉头痛、头晕、视物模糊，Bp:160/110mmhg,未发生跌倒、坠床等意外。,二、潜在的并发症：子痫 与病情进一步发展，未能控制发生抽搐有关 护理目标： 护士及时发现子痫征兆，报告医生及时处理。 护理措施： 1、评估孕妇血压控制情况及有无子痫先兆（头痛、头晕、眼花、视物模糊、恶心呕吐等）。 2、病房安
10、静，避光、避声，治疗及护理操作尽量轻柔、集中进行，减少对孕妇的干扰刺激。限制探视，陪护一人。 3、遵医嘱对症治疗，做好用药护理。 4、绝对卧床休息，加强生活护理。如发生子痫应专人护理。 5、床旁备齐抢救物品及药品。 护理评价：2016年02月15日 14:00 孕妇无头痛、头晕、视物模糊等不适，Bp:148/108mmhg,未发生抽搐。,三、胎儿受伤的危险 与妊娠高血压疾病相关 护理目标： 降低胎儿受伤的风险 护理措施： 1、评估胎儿宫内情况及引起胎儿受伤的原因。 2、监测胎心，指导孕妇左侧卧位、自测胎动，每日吸氧2次/30分钟，如有胎动异常、阴道流血、流水、腹痛等情况，及时汇报医生。 3、嘱
11、孕妇减少活动，卧床休息。 4、遵医嘱使用促胎肺成熟药物。 护理评价：2016年02月15日 15:00 孕妇胎心、胎动好，无腹痛及阴道流血流水等情况发生。,：,四、有药物中毒的危险 与使用硫酸镁解痉降压有关 护理目标： 不出现镁离子中毒症状。 护理措施： 1、评估孕妇呼吸、尿量、膝反射。 2、用药前及过程中均应做相关检查： （1）膝反射存在。 （2）呼吸每分钟不少于16次。 （3）尿量每小时不少于30ml 。 3、严格掌握用量及滴速。 4、应用硫酸镁期间备好钙剂。 护理评价：2016年02月15日 10:00 孕妇膝反射存在，尿量大于30ml/h, Bp：160/110mmHg ，硫酸镁在进行
12、中。,五、焦虑 与对环境不熟悉，担心高血压与其对母儿造成的危害有关 护理目标： 减轻焦虑，增加舒适。 护理措施： 1、评估焦虑程度及原因。 2、介绍环境、主管医生及护士，减轻陌生感。 3、适当告知孕妇情况，增加孕妇对病情、治疗、护理的了解，积极配合。 4、指导孕妇放松疗法：如深呼吸等。 5、保持病室安静，减少刺激，陪护一人。 6、必要时遵医嘱使用镇静药。 护理评价：2016年02月15日 08:30 孕妇熟悉环境，知晓床位医生及护士，了解病情，积极配合治疗，焦虑改善。,六、知识缺乏 与妊娠高血压疾病相关知识有关 护理目标： 孕妇能复述疾病相关知识 护理措施： 1、评估孕妇现有知识能力及接受能力
13、。 2、针对疾病提供一对一健康教育、注意事项，如留取尿标本、自觉症状（头痛、头晕、视物模糊等）、饮食、防跌倒措施等，耐心解答孕妇提出的问题。 3、解释留置尿管的重要性，防止受压，脱落等， 4、必要时终止妊娠 护理评价：2016年02月14日 18:30 孕妇知晓疾病对母儿的影响、注意事项、自我监测等相关知识。,适时终止妊娠2016年02月15日 12:00孕妇无头晕、眼花、视物模糊等不适主诉 ，无腹痛及阴道流血，胎心好、胎动存在。BP：148/108mmhg拟定于15:00在会诊麻醉下行剖宫产术。给予术前准备：禁食水，备皮，备血，心理支持。,目录,术后评估,护理诊断,护理目标,护理措施,健康指
14、导,护理评价,术后评估,手术中情况 患者于2016.2.15日15；20在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中取一女活婴，体重2000克，Apgav评分1分钟评10分，10分钟后评10分。因早产新生儿转儿科。手术麻醉顺利于16；10安返病房，术后医嘱予以抗感染降压补液对症治疗。,术后身体评估 T36.4 P92次/分 R20次/分 BP150/105mmHg 腹部切口无渗出，子宫复旧好，宫底u-2F，阴道流血量5毫升，会阴处无水肿，保留尿管通畅，引出黄清尿液约100毫升,术后治疗要点,1、降压治疗,2、抗感染，营养支持等对症处理,心电监护，记24小时尿量,术后护理诊断,潜在并发症；子痫 有窒
15、息和受伤的危险；与抽搐有关 有产后出血的危险；与妊娠引起子宫收缩欠佳有关 疼痛；与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关 有药物中毒的危险；与较长时间使用硫酸镁解痉降压有关 有感染的危险；与手术及留置尿管有关 体液过多 水肿； 与低蛋白血症有关 母乳喂养中断；与新生儿转科 母婴分离有关 焦虑；对产后环境不熟悉，担心术后新生儿的健康有关 营养失调 低于机体需要量 与进食不足有关 出院后专科知识缺乏,一、潜在并发症-子痫； 有窒息和受伤的危险。与妊高症治疗不及时，病情进一步发展 抽搐有关,护理目标：产妇住院期间血压控制稳定，无产后子痫，外伤，窒息及抽搐等发生。 护理措施： 1.积极治疗原发病，遵医嘱正确
16、及时的应用解痉，降压，镇静，利尿等药物.2.尽量安全病人住单间，光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声光刺激，限制亲友探视。3.治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。4.嘱病人 绝对卧床休息，加强落实生活护理。5.术后床边加护栏，备好急救用品，床边备开口器。6.密观血压，脉搏，呼吸及体温，准确记录出入量。注意观察阴道流血及子宫复旧情况。护理评价：（评价时间2.16日）产妇术后一日，血压控制平稳，（BP波动在160/100140/95mmHg.之间）未出现产后子痫，外伤，窒息及抽搐情况,二、有产后出血的危险；与妊娠引起子宫收缩欠佳有关,护理目标：产后子宫收缩好，阴道出血量少 护
17、理措施： 1.术后严密观察患者的阴道流血及子宫收缩情况，注意宫底高度，防止血块堵塞造成宫腔大量积血，发现异常及时汇报医生积极处理。 2.遵医嘱正确及时的应用促进子宫收缩的药物。 3.密切观察血压，脉搏，呼吸及体温，准确记录出入量 护理评价：（时间2.16日） 产妇术后一日，子宫收缩好，阴道流血量少，肛门未排气。加强饮食指导，嘱其可食米汤，烂面，稀粥等无糖流质，以补充机体消耗。,三、疼痛；与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关,护理目标：产妇主诉疼痛减轻或消失，舒适感增加 护理措施： 1.采取舒适卧位， 2.及时系腹带，减轻伤口张力 3.必要时遵医嘱予止痛剂 4.护理操作应轻柔，集中，减少移动病人将
18、尿管和输液管妥善固定，以防活动时牵拉疼痛。 5.教会产妇有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口 6.采取各种措施，转移产妇对疼痛的注意力 护理评价：（时间2.17日） 产妇术后二日，主诉腹部切口疼痛减轻，肛门已排气。,四、有中毒的危险；与长时间使用硫酸镁解痉降压有关,护理目标：无硫酸镁中毒情况发生 护理措施： 1.注意观察患者膝反射是否存在。 2.注意观察呼吸每分钟是否大于16次。 3.注意观察尿量是否每小时大于30毫升或24小时大于600毫升。 4.硫酸镁过量将出现中毒症状，首先表现为膝反射的迟钝或消失，而后出现呼吸抑制，心跳骤停。每次输液前及输液过程中监测膝跳反射（常用扣诊锤敲打的部位是膝盖下位的韧带）
19、 护理评价：（时间；2.18） 产妇术后三日，血压控制平稳，膝跳反射存在，功能正常。产妇大便自解，色 量正常。,五、有感染的危险；与手术及留置尿管有关有关,护理目标：无感染发生 护理措施： 1.每日遵医嘱使用抗感染治疗，定时协助产妇翻身，拍背，每日外阴擦洗，保持会阴部清洁 干燥，防止感染。 2.保持导尿管通畅，过度膨胀的膀胱可影响子宫的收缩，留置尿管24小时后拔管，并观察尿量 尿色。 3.专人护理，做好各种导管的护理，并班班交接。 4.每日测量体温，检测体温的变化。 护理评价：（时间2.20日） 产妇术后五日，腹部切口无渗出，切口外敷料干，生命体征正常范围，保留尿管已拔除，小便自解顺利，无感染
20、发生，。,六、体液过多 水肿；与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻 蛋白丢失有关,护理目标:产妇水肿减轻 护理措施： 1.密切观察病情，评估水肿情况 2.指导产妇进食高蛋白，高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐的摄入。 3.每天观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿。 4.遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿治疗。 护理评价：（时间；2.20日） 产妇术后五日，全身水肿减轻，二便正常。,七、母乳喂养中断；与母婴分离有关,护理目标:保持泌乳 护理措施: 1.教会产妇学会挤奶，学会使用挤奶器避免发生产后乳汁淤积。 2.讲解母乳喂养知识，协助乳房护理，保持乳汁持续泌乳，便于日后继续哺乳。 3.饮食指导，嘱其少食
21、多餐，多食高蛋白 高维生素 高纤维少汤食物，以减少乳汁分泌量，保持泌乳。 护理评价:（时间2.20日） 产妇术后五日，双乳泌乳通畅，无乳汁淤积发生,八、焦虑；与对环境不熟悉，担心高血压对其危害及新生儿健康有关,护理目标：2天内产妇能描述自己的焦虑，并主诉心理上和生理上的舒适感增加 护理措施： 1.理解同情病人的感受，耐心倾听病人述说。 2.创造安静无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的患者和亲友接触。 3.介绍与病人有关的医护人员，介绍环境同病室友，以减轻病人的陌生感。 4.对病人及家属进行适当安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人的安全感。 5.在治疗过程中，给予病人适当的信
22、息；如病情得到控制，血压稳定，新生儿好转情况，使其对病情有所了解，增加信任感。 护理评价：（时间；2.17日） 产妇术后二日，情绪稳定，积极配合护理 治疗工作，对环境熟悉，焦虑情况有所缓解。,出院健康指导,产妇方面新生儿方面,知识拓展 子痫病人的护理,知识拓展,孕期宣教及预防,THANKS 感谢各位,YourName,子痫病人的护理 1、协助医生控制抽搐硫酸镁为首选药物，必要时可加强有力的镇静药物 2、专人护理，防止受伤 首先保持呼吸道通畅，并立即给氧；用开口器或缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌以防咬伤唇舌或设后缀的发生； 取头低侧卧位，以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，必要时吸出黏液或呕吐物
23、，以免窒息。,3、减少刺激，以免诱发抽搐安置于单人暗室，保持绝对安静，以避免声、光 刺激；治疗活动 和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰病人4、严密监护定时测量生命体征；准确记录出入量，保持尿管通畅，注意尿量、颜色；观察抽搐次数、持续时间、间隔时间；注意有无先兆临产及胎心音变化5、为终止妊娠做好准备 观察产程进展和阴道流血情况；如病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后2448h内引产，或子痫病人经药物控制后612h，考虑终止妊娠,6、继续硫酸镁治疗，加强用药护理 重症病人产后应继续硫酸镁治疗12天，产后24小时至5天仍有发生子痫的可能 产前未发生抽搐的病人产后48小时也有可能发生，故产后48
24、小时仍继续治疗 使用大量硫酸镁的孕妇，产后已发生子宫收缩乏力，恶露较常人多，故严密观察子宫复旧情况，严防产后出血,用药护理 硫酸镁为目前治疗子痫前期和子痫的首选解痉药物1、用药方法肌内注射：25%硫酸镁溶液20ml(5g)，臀部 深部肌内注射，每日12次静脉给药： 25%硫酸镁溶液20ml(5g)+10%葡 萄糖20ml，静脉注射，510分钟内推注；或 25%硫酸镁溶液20ml(5g)+5%葡萄糖200ml，静脉注射（12g/h）,1日4次,用药的注意事项 用药前及用药过程中监测血压，同时监测以下指：膝腱反射必须存在； 呼吸不少于16次/分； 尿量不少于600ml/24h或25ml/h。尿少提
25、示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒随时备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10ml，筋脉推注3min以上，必要时每小时重复一次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24h内不超过8次,预防,1、加强孕期教育重视孕期健康教育工作，使孕妇及家属了解妊娠期高血压疾病的知识及其对母儿的危害，促使孕妇自觉于妊娠早期开始接受产前检查，并主动坚持定期检查，以便及时发现异常，及时得到治疗和指导 2、合理休息及饮食孕妇采取左侧卧位休息以增加胎盘绒毛血供，同时保持心情愉悦。指导孕妇合理饮食，减少过量脂肪和盐的摄入，增加蛋白质、维生素以及富含铁、钙、锌的食物；可以从妊娠20周开始，每天补充钙剂1-2g，可降低妊娠期高血压疾病的发生,
