1、肩凝症诊疗方案肩凝症，又称“五十肩” 、 “漏肩风” 、 “冻结肩” ，属西医之肩关节周围炎（简称肩周炎），是发生在肩关节囊及其周围韧带、肌腱、滑膜囊等关节周围软组织的一种退行性炎症病变。以肩部疼痛，肩关节运动功能障碍甚至局部肌肉萎缩为主要临床表现，多发生于 50 岁左右的中老年人群，女性多于男性，病性顽固，严重影响正常的生活与工作。多有外伤史，或慢性劳损史，或感受风寒湿邪史。本治疗方案适用于肩凝症病情发展的各个时期，尤其对肩凝症早期(粘连前期)治疗效果更好，能较好地缓解疼痛和改善肩关节的活动程度。一 诊断（一）诊断依据参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准-肩周炎诊断标准 ，
2、1994 年 6 月 28 日） ”。（二）临床分期参照李平华编著肩周炎(人民军医出版社，1995 年)规定的肩周炎分期标准执行。二 治疗方法1针灸疗法A 粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法： 经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为 3 厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用） ，和合谷、外关二穴，刺激参数为：连
3、续波、高频（100Hz）刺激 10 分钟后转为低频（2Hz）刺激 30 分钟，强度 102mA（合谷、外关刺激强度可适当降低） 。隔日治疗，10 次为一个疗程。 电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞） ，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz） 、强度 82mA（合谷、外关刺激强度可适当降低） ，留针至 30min。 温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用 23 个腧穴实施温针灸，连续施灸 23 壮（每壮 3 克艾绒） ；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045 分钟。 平衡针疗
4、法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴。定位： a 肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上 1/3 处。b 颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位,选用 3 寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺 1.5 寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。 针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。 拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐 13 只，留
5、罐 1015 分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐 12 只，留罐 1015 min。 穴位注射：选取以上穴位 1-3 个，将 1%利多卡因注射液 2ml 与曲安奈德注射液40mg 的混合物， （建议不用西药）或香丹注射液，注射至每穴 1ml，每周注射 1 次，4 次为一个疗程。 TDP 照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次 30 分钟。治疗疗程：隔日治疗，5 次为一个疗程。（二）粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加
6、用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法： 温针灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向） ，在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用 23 个腧穴实施温针灸，连续施灸 23 壮（每壮 3 克艾绒） ；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针 3045 分钟。 经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为 3 厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用） ，和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激 10 分钟后转为低频（2Hz）刺
7、激 30 分钟，强度 102mA（合谷、外关刺激强度可适当降低） 。 电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞） ，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz） 、强度 82mA（合谷、外关刺激强度可适当降低） ，留针至 30min。 平衡针疗法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。定位：1、肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上 1/3 处。2、颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。3、升提穴：两耳尖向上与正中线交点前 1-2 寸。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴
8、，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位,选用 3 寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺 1.5 寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺 1-2 寸，可留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐 13 只，留罐 1015 分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐 12 只，留罐 1015 min。穴位注射：选取以上穴位 1-3 个，将 1
9、%利多卡因注射液 2ml 与曲安奈德注射液 40mg的混合物， （同上）或香丹注射液，注射至每穴 1ml，每周注射 1 次，4 次为一个疗程。 TDP 照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次 30 分钟。（三）治疗疗程：以上病例均隔日治疗，以 5 次为一个疗程。2中药治疗（1）风寒湿型治法：祛风散寒，利湿通络方药：羌活胜湿汤加减：羌活15g 独活15g 藁本9g 防风9g 蔓荆子6g 川芎12g 甘草6g 生姜3片 元胡9g偏风寒，可加桂枝6g；偏湿重，可加威灵仙。或采用蠲痹汤 羌活10g 独活10g 秦艽10g 当归6g 川芎6g 桂枝3g 木香6g 乳香6g 茯苓12g 防风9g 桑枝
10、15g 海风藤15g 炙甘草3g中成药：大活络丹，一次 1 丸，一日 3 次。或用代温灸膏 每次 1-3 片，贴患处。 （ 2）瘀滞型治法：活血祛瘀，舒筋通络方药：舒筋活血汤加减：当归 12g 川芎 12g 熟地 15g 川牛膝 9g 威灵仙 15g 苍术 12g 陈皮 6g 白芍12g 防己 9g 防风 9g 羌活 12g 白芷 12g 茯苓 12g 醋元胡 9g 生姜 3片中成药：七厘胶囊 3 粒，一日 3 次。（ 3）气血虚型治法：补气养血，通络止痛方药：八珍汤加减：当归12g 川芎9g 白芍12g 熟地15g 太子参15g 白术9g 茯苓12g 炙甘草6g 醋元胡 9g或独活寄生汤加减
11、 独活9g 桑寄生15g 杜仲9g 川牛膝9g 细辛3g 秦艽9g 茯苓12g 桂枝3g 防风9g 川芎9g 党参12g 当归12g 炙甘草6g中成药：黄芪生脉饮 10 ml，一日三次；或参麦地黄丸 9g，一日两次。三 疗效观察指标肩部疼痛和功能障碍为肩凝症两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评价患者的疼痛变化，使用痛尺，在每次治疗前后进行评价，进行积分计算。肩关节活动范围变化采用颈肩痛 （周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验
12、和摸口（耳）实验，将以上 4 项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A:肩部活动功能评定指标 内旋：肩外展 900，达不到 900者采取最大外展。肘屈 900，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。B:肩关节活动评分：分数 内旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm） 左手摸耳0102030405060708090010
13、2030405060708090010203040506070809057524742373227221712左头外侧左耳左耳上方左顶部头顶中线右顶部右耳上方右耳上 1/3右耳中 1/3右耳下 1/3注：右手摸耳之结果将左右换即可。C:肩关节功能分级：功能级别 功能情况 4 项指标总分012345极度受限严重受限显著受限中度受限轻度受限正常06060120121180181240241300301360疗效评定标准由于肩部疼痛和肩关节活动障碍是肩凝症的两大主症，疼痛的缓解和关节活动度的改善 是肩凝症好转的标志。若患者肩部疼痛消失，视觉模拟评分达8 分，肩关节活动功能达到4 级，为治愈（临床痊愈） ；若肩部疼痛缓解明显，视觉模拟评分达6 分或8 分，肩关节活动功能3 或4 级，为显效；若肩部疼痛基本缓解，视觉模拟评分达4 分或6分，肩关节活动功能2 级，为有效；若患者肩部的疼痛症状未改善，为无效。
