1、心肺复苏与除颤,福建医科大学附属第一医院急诊科蔺佩鸿,（一）如何评价病人的无反应性,1、 瞬间评估判断应在短时间内对心搏骤停作出准确判断。可通过轻轻摇动患者双肩或大声呼唤、压眶上切迹、捏人中或合谷穴、挤压胸大肌、捏跟腱等方法判定意识，将示指和中指指尖触及靠近自己一侧的颈动脉判定有无搏动。,心肺复苏新观念,现场心肺复苏的操作,2、颈动脉搏动的触摸方法：一手置于患者前额，使头部保持后仰，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉。可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移23cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸頚动脉搏动。,注意点：1)触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部血
2、供。不应在正常人体练习触摸颈动脉。2)检查时间不要超过10s。3)未触及搏动表明心搏已停止，注意避免触摸感觉错误(可能将自己手指的搏动感觉为患者脉搏)。,4)判断应综合审定，如无意识，皮肤粘膜紫绀，双侧瞳孔散大，再加上触不到脉搏，即可判定心搏已经停止。 脉搏检查（颈动脉），只有15%的人能在10秒内完成，其特异性只有90%，敏感性55%，总的准确率65%，错误率35%。故国际心肺复苏指南2000建议对非专业急救人员在CPR前不在要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤，只检查生命体征(呼吸,咳嗽反射或对人工呼吸的反应)但对专业急救人员仍需检查脉搏，时间应在10秒以内。,（二）胸外按压与通气,胸部按
3、压中断可影响复苏效果。因此认为胸部不问断地按压可增加生存率，这在动物实验和人类CPR回顾性研究中均得到证明可增加生存率。在CPR最初几分钟仅胸外按压有效。胸外按压中断常与因通气(吹气)有关。,胸外心脏按压(技术操作注意点) 按压姿势：两臂伸直，肘关节不得弯曲，双肩正对患者胸骨上方，利用上体的重量垂直向下按压胸骨，放松时，掌根不得离开胸壁,按压的掌位,单手掌根接触患者胸部,45cm,闭式按压常见的错误,1.按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这容易引起肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折。 2.按压定位不正确。向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂。向两侧错位易致肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折，导致气胸、
4、血胸。 3.抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到4-5cm。,闭式按压常见的错误,4.冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折;放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折。 5.放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏。 6.按压速度不自主地加快或减慢，影响了按压效果 7.两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。,有效指征： 触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等,2000年国际心肺复苏指南提出：,在胸外心脏按压时，应将双手叠放于胸骨中、下三分之一交界处，伸直手臂垂直下压，按压z频率100次min， 心脏按压与人工呼吸15:
5、2，压力为胸骨下陷45cm。,图A 正确的按压部位 图B 双臂绷直向下按压,实验证明，目前15：2即胸部按压15次吹气2次可造成过度通气，而过度通气会造成神经系统损伤，胸部也没有完全松弛，对复苏不利。,2005年国际复苏联合会（ILCOR）指出,1、为了减少过度通气，也不致于中断胸外按压，通过讨论一致同意在CPR时将胸外按压与通气比由过去的15：2改为30：2，而在婴幼儿则可以15：2。,2、 对于指南2000中制定：心脏按压频率为100次/ min，2005会议上提出，人工通气（2次用16s）时间太长，事实上很难完成频率达100次/ min的心脏按压。建议按压/通气比为30：2，并认为其优于
6、通气/按压2：30的顺序。,通畅气道将患者置复苏体位，一般为仰平卧位。可采用以下方法来保持呼吸道通畅：头后仰可以从咽壁提起松弛的舌根，并在咽部开张时提起会厌，颈后可垫一只小枕头，以维持头后仰的状态；颏上翘可以进一步伸张上呼吸道，促进舌的进一步移位.,心肺复苏新观念,A 畅通呼吸道 B A.舌肌和会厌后坠阻塞气道法 B.仰头举颏,现场心肺复苏的操作,人工呼吸在保持患者气道通畅的前提下进行人工呼吸。实施口对口人工呼吸时，应捏紧患者鼻翼，口对口严密接触形成封腔，首先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，然后平静吸气，向患者口腔持续吹气约11.5s，以胸廓起伏做为有效的标志。,图 口对口人工呼吸,口对口呼吸
7、的争议： 院前随机对照研究无统计学差异 维护施救者的健康 心搏呼吸骤停后血液中有一定氧合量 心脏专科抢救ACS综合征的临床经验,2000指南： 不愿或不能做口对口人工呼吸可仅做胸外按压 讨论与建议： 目击心搏骤停，侧重循环复苏 非目击心搏骤停，循环复苏与呼吸复苏并重,CPR的合并症,（1）人工呼吸的合并症：胃扩张和胃内容物反流。 （2）胸外按压的合并症：肋骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。,（四）电除颤,Cardio-Pulmonary Resuscitation 心肺复苏术要素-除颤,80-90%成人突然、非创伤性心搏呼吸骤停 的最初失常心率为心室颤动。除颤则
8、是对心室颤动最为有效甚至可以说是唯一的治疗方法什么是除颤？,除颤原理,什么是除颤? 所谓除颤就是让足够的外加瞬间电流使所有心肌细胞在同一时间除极，然后由于窦房结兴奋点最高，它首先复极,同时发放激动，恢复正常的博动。,R-ON-T现象诱发室速、室扑、室颤,有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间使除颤机会丧失，造成CPR成功率减少。在没有除颤心律表现者，在除颤前推荐做CPR l.5 3分钟。在院外表现为室颤(VF)或无脉室速(VT)，在急救人员到达实施除颤以前做CPR可能有益。,电极板的位置： 前后位：一电极板置于胸骨左缘二、三肋间水平，另一电极板置于左肩胛骨角下，这种方法可
9、减少电能50%，并发症也少。,前尖位：一电极板置于胸骨右缘二、三肋间水平（心底部），另一电极板置于心尖部。,尖后位：一电极板置于心尖部，另一电极板置于右肩胛骨角下，这种方法适用于右胸部安装了永久起搏器的病人。 右位心的病人位置相反。,开胸除颤,除颤注意事项,不能隔着衣服等物,应尽早连接心电显示器做持续心电图监护，胸部电极安放应注意避开除颤部位，在来不及连接心电监护情况下也可盲目除颤。电极板应与患者皮肤紧密接触，并将电极紧压于胸壁上，保持良好导电效果，用盐水纱布或用导电胶涂抹电极板，以增加导电效果和防止引起灼伤。,两个电极板之间的皮肤应保持干燥，以免因盐水或导电胶相连而造成短路。,两个电极板的距
10、离不能太近,除颤时所有人员不得接触患者,除颤完毕后,电极板不能马上离开皮肤,因此时电极板可作为监护电极,观察除颤器上的显示屏上的心电图看是否除颤成功.,除颤的次数与能量：2000年指南指出电击时应3次1串，即只要室颤持续存在，则可连续电击3次，中间不停，能量为200、200300、360J连续递增。胸内一般4050瓦秒，最高不要超过70瓦秒；近年发现：双相波除颤仅用150 J首次成功率为92%，200 J为98%。可见要停止按压连续3次电击从除颤意义上已是大可不必。2005年最大的改变是强调只除颤一次，立即行CPR。原因是除颤浪费时间，中断了胸外有效按压。,除颤技术发展历程,除颤器的发明： 1
11、947年，Beck等首次在临床上用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止。 1952年，Zoll教授成功装置交流电胸外除颤器并应用于临床。 1962年，Lown等证明支流电比交流电更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床，挽救了成千上万病人的生命！,除颤技术发展历程,高压电容,机内阻抗,经胸阻抗,工作原理: 在除颤仪的高压电容器充电至选定的能量. 同时按住电击开关的瞬间,将储存在高压电容器的能量,通过机内阻抗和人体胸廓放电,产生足够的电流,达到除颤的功能.,除颤技术发展历程,第一代除颤技术 : MONOPHASIC DAMPED SINE WAVEFORM (简称:MDS) 单相
12、衰减正弦波,除颤技术发展历程,在临床应用中，逐步发现单相正弦衰减波除颤技术的 缺陷： 由于电流峰值太大，心肌功能损害比较严重。 由于对经胸阻抗的变化没有自动调整性能，高阻抗病人的除颤效果不理想。 房颤转复能力差,除颤技术发展历程,为克服单相正弦衰减波除颤技术固有陷， 发展了 双相锯齿波除颤技术 BIPHASIC TRUNCATED EXPONENTIAL (简称:BTE),双相锯齿波(BTE)除颤技术优势：,双相除颤技术的电击电流双向性能，除极效果更加理想。 电流均值的增加，提高了除颤成功率。 由于电流峰值的减少，降低了心肌功能损害程度。 能感应经胸阻抗的变化，采用电压补偿和时间补偿的方式，高
13、阻抗病人的除颤成功率有所改善。,最新技术：双相方波除颤技术 RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM,是美国ZOLL公司在1999年发明并注册专利的最新一代除颤技术。,最新技术：双相方波除颤技术 RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM,*采用数码可变电阻 技术，自动测量人体阻抗，快速调节机内数码电阻值：人体阻抗高数码内阻降低人体阻抗低数码内阻提高,除颤技术发展历程,双相方波除颤技术优势： 电击电流波形接近方波，电流均值最高，除颤成功率最优。 基本没有电流峰值，心肌功能损害程度最低。 双相电击时间保持固定的6毫秒:4毫秒，除颤能量阈值最低。 对人体经胸阻抗变
14、化的最佳感应方式，高阻抗病人的除颤成功率最高。,Mittal et al. Journal of American College of Cardiology 1999; 34:1595-1601.,对室颤的治疗有更好的成效,首次电击成功率统计,双相方波除颤技术的临床性能,除 颤 成 功 率,Superior for the Difficult Patient 对高阻抗室颤的治疗有更好的成效,Mittal et al. Journal of American College of Cardiology 1999; 34:1595-1601.,99%,95%,60%,80%,100%,90 欧姆
15、,90 欧姆,120J ZOLL 双相方波,200J 单相波,100%,63%,p=0.02,双相方波除颤技术的临床性能,双相方波除颤技术的临床性能,p=0.005,n=165,Cardioversion Efficacy,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Monophasic,Rectilinear Biphasic,200 J,100 J,300 J,360 J,120 J,70 J,150 J,170 J,68%,85%,91%,94%,21%,44%,68%,79%,p0.0001,Mittal et al. Circulation 2000; 101:1282-1287
16、.,Superior for Cardioverting AF 双相方波在房颤转复的治疗有更好的成效,Burn Comparison 对皮肤烧伤程度的对比,% Surface Area Scabbed 结疤表面面积,7.59%,5.11%,2.15%,0.75%,0%,2%,4%,6%,8%,Solid Gel,Company A,Solid Gel,Company B,Solid Gel,ZOLL,Liquid Gel,ZOLL,（三）胸前捶击,胸前捶击治疗室速安全有效可靠。在19项研究中有14项证明胸前捶击使室速转为窦性占49，5项无效占41，引起室速恶化者10。对室速如除颤仪快速到位者可
17、选择除颤。如无除颤仪可选择胸前捶击。因此胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速当电除颤未到位时容易施行的治疗措施。,（四）起搏,经皮起搏对心动过缓者有效，对无收缩状态的心脏无效，因此在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。,（五）心肺复苏时的药物应用,药物治疗是心肺复苏术的重要组成部分，特别是围心搏骤停期心律失常的主要治疗手段。如能适时和合理的与心脏起搏和电除颤复律技术配合应用，则能有效地恢复和建立稳定的自立循环，但药物滥用则可能增加心肺复苏的难度，甚至降低复苏的成功率。,1、选择最佳给药途径在CPCR中，要使药物在循环中迅速达到峰值浓度，应选择最佳给药途径。在目前的静脉、气管内用药中静脉途
18、径已作为复苏用药的最佳途径。20世纪80年代已有研究资料证明了中心静脉给药快于肘前静脉。复苏患者远端肢体血流明显减慢，腕或手背及下肢远端静脉对用药是不利的途径。CPCR患者静脉给药途径依次为：中心静脉、肘窝处外周大静脉或颈外静脉、腕或手背及下肢静脉。,其次为气管内和心腔给药。静脉给药可选近端血管，不用手、足部静脉；给药方式为静脉内推注而不是滴注。心内注射弊端多而不再是首选。,2、药物应用,（ 1）肾上腺素仍为复苏一线选择用药，而去甲肾上腺素亦有效。肾上腺素虽尚无有人类安慰剂对比研究，却仍被认为对各类心律失常致心脏骤停是有效的。肾上腺素lmg静脉注入每3分钟1次仍是首选。,（2）血管加压素：血管
19、加压素作为CPR一线药物对难治性室颤比肾上腺素效果好。2个剂量的血管加压素+lmg肾上腺素优于lmg肾上腺素。2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA)，肾上腺素、血管加压素均未证明有效。,（3）碱性药物；在CPR时，没有足够的证据支持使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时使用碳酸氢钠或Tribonate是安全的。对高钾血症所致心脏停搏或威胁生命的高血钾时应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性(低血压、心律失常)使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。,（4）镁与CPR：在心脏停搏时给镁治疗在自主循环重建或出院存活率方面未显示出有益作用。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。,（5
20、）阿托品：（有争议） 支持：无论有无心脏活动，阿托品可以增加心脏停搏患者自主循环的恢复和存活率。 反对：对恢复自主循环方面没有表明有益。在将要停搏心脏缓慢心率时每隔35分钟静注lmg可能有效。,(6)胺碘酮,一组随机、双盲、安慰剂对照研究，选择院外心搏骤停按美国心脏病学会心肺复苏指南操作并进行3次或3次以上电击复律治疗仍为心室纤颤或无脉性室性心动过速者504例，随机给予静脉注射胺碘酮或安慰剂，结果显示静脉注射胺碘酮组恢复自主循环存活至住院者较注射安慰剂为高。因此，目前认为心搏骤停伴心室颤动或室性心动过速者，尤其是项固性室颤或室速者，都是胺碘酮应用的适应证。,剂量和用法,对于无脉搏性室速或室颤引
21、起的心搏骤停，初始剂量300mg稀释于2030ml生理盐水中静注，复发性或顽固性室速室颤可重复注射150mg,然后以1mgmin持续静脉滴注6小时，6小时后减为0.5mg/min静脉滴注 维持共24h，总量一般不超过2000mg,（六）心脏骤停复苏后并发症的处理,癫痫发作：癫痫发作可造成心脏再次停搏或呼吸停止。因此要积极控制癫痫发作但不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。,高热：复苏后48小时常有高热。体温升高使神经损伤危险性增加，增加并发症和死亡率，因此降温对复苏病人有益，可行物理或药物降温。,肺炎：复苏后，48小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益但易引起
22、呼吸道阻塞造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或1224小时后停用。,ILCOR推荐了BLS的操作流程,患者无反应开放气道检查生命指征CPR 30：2直到电击或监测需除颤给电击1次再连续做5组2：30 的CPR,修订CPR流程图,流程图说明：,无反应包括无脉搏、不动、无呼吸及临终呼吸。CPR30：2即胸外按压30次给2次吹气，一直做到心电除颤仪和监护仪到达。在监护时发现为室颤或室速时可给予一次电击除颤仅给一次，继续做胸外按压。此流程图突出连续胸外按压在CPR时的重要性、减少吹气和电除颤主要是减少拖延的时间，坚持连续的心脏按压。儿童患者及溺水、过敏者心脏停搏主要是气道阻塞，因此通气是主要的，所以这三种
23、情况在流程图中除外。,（七）心肺复苏的时间问题,一般认为在患者心搏骤停后立即行CPR2030分钟，未见自主循环恢复，评估脑功能有不可逆的丧失，即宣告终止CPR，但是对于部分病人可实行超长CPR，即CPR时间超过30分钟，从目前的资料分析，超长CPR的应用主要在下列4个方面：,1. 特殊病因导致的心搏骤停，如溺水、低温（冻伤）、强光损伤、药物中毒等。 2特殊弱势群体的心搏骤停，尤其是5岁以下儿童终止心肺复苏时需特别谨慎，因小儿对损伤的耐受力较成人强，即使神经系统检查已经出现无反应状态，某些重要的脑功能仍可恢复。,3. 特殊医疗环境下出现的心搏骤停，主要是指在手术麻醉的状态下实施CPR，可能是有麻
24、醉低代谢的前提，加之监护与治疗设备齐备，及训练有素的复苏人员参与，国外学者谓之为超长CPR的理想场所。 4.特殊器械介入抢救的心搏骤停。,有可能的提问,1、单相波与双相除颤在能量选择上有什么区别？ 2、电除颤的并发症？ 3、什么情况下选择同步或非同步电除颤？ 4、同步电除颤的适应症与禁忌症 5、电除颤的电极板放置的方式有哪些？ 6、电除颤时的注意事项？,心肺复苏操作时的可能提问,1、在成人心肺复苏时为什么用30:2的按压通气比例而不用15:2的按压通气比例? 2、心肺复苏时体外按压的常见的并发症？ 3、心肺复苏时体外按压的禁忌症？ 4、人工呼吸的禁忌症？ 5、心肺复苏有效的标志？ 6、哪些情况下可以进行超长复苏？,祝全体医护员工新年愉快！考核满分！,谢谢！,
