1、喉癌功能保全性手术中国耳咽喉头曩外科喉癌功能保全性手术周梁(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科,上海 200031)摘要本文对我国近十年来在喉癌外科治疗方面的进展进行了回顾.喉癌的外科治疗在根治肿瘤的前提下,喉功能的保留越来越受到重视.现代头颈外科技术的发展,要求术前和术中准确地判断肿瘤的部位和范围,术中根据肿瘤切除后喉部的缺损情况,采用不同方法进行修复和重建,以恢复喉的三大功能.实践证明只要正确掌握手术适应证,在相当一部分喉癌病例,喉部分切除术不但可以取得与喉全切除术相同的疗效,而且可保留喉的功能,提高患者的生存质量.关键词 喉肿瘤 ;喉切除术 :历史:中国ThesurgicaItreat
2、mentofIaryn.qeaIcarcnomainChinaz1oUflan.gfDepartmentof0tolarYng010gYN0SeandThroatShanghai,200031H0SPitaI,FUdanChina1Eyei,Eari,UniVersity,C0rresP0ndingauth0r:ZH0UIiangfEma喉癌的外科治疗已有一百多年的历史,随着头颈外科的发展,尤其是喉外科技术的不断完善,喉癌的外科治疗从过去强调根治为主,发展到当今主张在根治肿瘤的前提下,保留喉功能和微创手术,从而尽可能在提高生存率的前提下提高患者的生存质量.自从 1862 年 Sanda 施行了
3、世界上第一例喉癌喉部分切除术以来,在相当长的一段时期内喉部分切除术未被广作者简介及通讯:周梁,男,江苏人,医学博士,教授.博士生导师,主要从事耳鼻咽喉头颈肿瘤的临床与基础研究.Email:zh1wconline.sh.CDZhIWCOnIine.sh.Cn1ABSTRACT】ThesurgicaItreatmentoflaryngeaICareinomahasimPr0VedgreatlyintheIastdecade.Not0nIYtheradicaIremova10ftumor,butaIsothereservationofthelaryngeaIfunctionshaSbeenmorea
4、ndmoreemphasized.ThedeveIopmentofmodernlaryngoIogyreqUirespreCiseevaIuationofthesiteandtheextensionofthetumorpreoperativelyin0rdertoemploydifferenttechniquesofpartiaIlaryngsotomYfordifferenttumors.CIiniCaIevidenoehasshownthatifthesu.gicaIindicationisposedappropriateIy,partiaIlaryngectomynotonlycanob
5、tainthesamelongtermsurvivatresuItsasthatoftotallaryngectomy,butaIsocanreservelaryngeaIfunctionSandimprovethepatientiSquaIityoflife.Keywords】LaryngeaINsoplasms;Laryngectomy;History;China泛接受.直120 世纪 5O 年代 AIonso,Jackson 及 Ogura等开展并倡导了喉癌的功能保全性手术,才引起了耳鼻喉科和头颈外科医 9 币的广泛重视.尤其是近几十年来全国各地的耳鼻咽喉头颈外科医师对各种喉部分切除术的
6、适应证,手术切除及修复方法的研究取得了很大的进展.目前国内外大量临床研究已经证实,只要合理的掌握手术适应证,喉部分切除术与喉全切除术治疗喉癌的术后复发率没有区别【_q】.国内外大宗病例报道喉癌手术治疗 5 年生存率在 75%左右,喉全切除术或喉部分切除术均可达到这一目标【4】.功能保全性手术已经成为喉癌治疗的主导术式.喉部分切除术是根据肿瘤原发部位,扩展范围及生物学特性采用适当的手术方式彻底切除肿瘤,将喉的正常部分准确安全地保留下来,经过整复恢复喉的部分或全部功能.由于喉部分切除术的术式有多种,因此手术的成功除了要熟练掌握手术技巧外,关键是要准确的掌握手术适应证.1.1 声门型喉癌.对声门型喉
7、癌,除了喉垂直部分切除术YHEADANDNECKSURGERY532004 卑 2 月鼻 11 巷鼻 1 期外,喉环状软骨上部分切除术(如环状软骨一舌骨一会厌固定术,或 SuPracriC0idPartiaIIargngeCtomYCric0hyoid0pig10tt0pexSCPLCHEP),喉额侧部分切除术,喉扩大垂直部分切除术及喉垂直次全切除会厌修复术等是近年来发展并被逐渐广泛应用的术式.对 T2 声门型喉癌,目前采用喉垂直部分切除术取得比较满意的疗效,5 年生存率达 90%左右,拔管率达 801OO%,发音功能多比较满意,引.喉垂直部分切除后新声门重建的材料和方法有多种,包括甲状软骨膜
8、,梨状窝粘膜,胸骨舌骨肌筋膜瓣,双蒂双肌瓣,颈部皮瓣等.根据文献报道和笔者的体会,无论采用何种修复材料,只要健侧甲状软骨及声带基本保留,术后疗效都比较满意,其中肌筋膜瓣修复发音效果更好些.对侵犯杓状软骨声带突,声带活动受限的 T2 声门型喉癌,采用喉扩大垂直部分切除术,手术同时切除杓状软骨及部分环状软骨,屠规益等用舌骨肌瓣来修复,用舌骨替代杓状软骨,用肌瓣掩盖半喉腔,取得满意的功能恢复】.对累及双侧声带的 T2 声门型喉癌,喉环状软骨上部分切除术(SCPLCHEP)是比较好的适应证 .该术式近十年来在国内被逐渐推广和广泛应用.只要肿瘤向声门下侵润未超过 1cm,向上未侵及会厌根部,病变较轻的一
9、侧声带后 1/3 粘膜和杓状软骨正常,应用该方法都能完整的切除肿瘤.术后 5 年生存率达 88%90%,拔管率高达 98%100%,发音效果基本满意,一般交流无困难6-9. 对这一病变范围,另一种治疗选择是喉垂直次全切除或喉额侧部分切除会厌修复术(Tucker 手术)10, 该术式切除双侧声带,室带和前连合以及部分会厌和双侧甲状软骨板的大部,必要时切除一侧杓状软骨,分离会厌前间隙组织后,下拉会厌并将其两侧与残留甲状软骨板的软骨膜缝合,下端与环甲膜缝合关闭喉腔.也有报道采用会厌瓣加双蒂双肌瓣联合修复喉缺损,对术后功能的恢复比较满意】.对 T3,T4 声门型喉癌,传统的手术方式为喉全切除术,但患者
10、术后喉功能丧失,生活质量差.随着对喉的解剖,病理的深入研究,对喉癌局部扩展规律的进一步了解以及喉外科技术的不断进步,使本来需要作全喉切除手术的一部分 T3,T4 病变患者,可行喉部分切除手术,在保证根治肿瘤的前提下,保留喉功能.只要严格掌握手术适应证,喉扩大垂直部分切除术,喉垂直次全切除术会厌修复术,喉环状软骨上部分切除术以及喉近全切除术(Pearson 手术)引等都可保留全部或部分喉功能.1.2 声门上型喉癌.以往一般认为喉声门上水平部分切除术是治疗 T1,T2 声门上型喉癌的经典术式,近年来大量临床研究证实对一部分累及会厌前间隙的 T3 病变和一部分累及舌根,咽会厌襞的 T4 病变,在彻底
11、切除肿瘤的基础上,也可进行喉声门上部分切除术,术后局部复发并54FebruarY2004.Vo1.11.No.1无增加.该术式术后发音接近正常,术后虽有误咽发生,但大部分病例经过练习,一般几周后误咽逐步消失.屠规益,米玉录和郭星等都报道了这一术式的疗效,对手术方法进行改进,术后功能恢复更为理想.米玉录等将双侧甲状软骨膜内翻覆盖同侧喉内创面,将其切缘与声带,喉室面粘膜缝合,咽粘膜原位间断缝合,折叠缝合双侧带状肌充做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔,不做上提甲状软骨与舌骨拉近缝合,即可切除舌骨,充分暴露咽喉腔,又可扩大切除舌根和咽侧受侵组织,而不必顾虑修复问题.郭星等改进“吊喉“的方法,将舌骨切除,将舌根同
12、残喉紧密“吊缝 “,充分利用舌根掩盖喉人口 ,防止误咽,效果良好.声门上型喉癌 T2(累及一侧声带和声带突 ,声带活动受限的),T3(患侧声带已经固定 )以及已经侵及会厌谷的病变是喉水平垂直部分切除术(喉 3/4 切除术)的适应证.喉 3/4 切除后的修复有多种方法,包括用甲状软骨外软骨膜及下咽粘膜,用甲状软骨作成三角板覆盖患侧喉腔,用甲状软骨后缘加咽缩肌瓣修复等.屠规益报道用舌骨肌瓣修复喉腔取得满意的效果,拔管率达 74.3%,82%术后发音近乎正常或稍哑,大部分病人经 2 周到 3 个月的练习后能正常进食】.对上述病变范围,另一种治疗选择是喉环状软骨上部分切除术(环状软骨一舌骨固定术,或
13、CHEP),该术式在法国等欧洲国家开展比较多,笔者也做了一部分病例.手术完整切除甲状软骨,两侧声带,室带和会厌,同时切除声门旁间隙和会厌前间隙.由于该手术保留了环状软骨,拔管率很高,保留一侧或双侧杓状软骨,术后保存了发音和吞咽功能.喉的重建是环状软骨和舌骨固定缝合.术后近期都有不同程度的误咽,经过训练大部分病例都能正常进食.Bron 报道首次治疗患者的局部控制率达 94.5%,1年后 92.7%的患者恢复正常吞咽及呼吸功能.引.对一部分失去上述几种喉部分切除术机会的晚期声门上型及声门型喉癌病例,只要能保留病变较轻一侧的杓状软骨和部分声带,利用喉气管粘膜瓣缝合成一个发音管(Pearson 手术)
14、,仍然能保留患者的发音功能 .1.3 声门下型喉癌.声门下型喉癌发病率低,早期诊断困难,当出现症状时往往已属晚期,多需行喉全切除术.但是在部分早期病变,如原发于声门下区一个侧壁,向上侵及声门区,向下经环状软骨侵犯第 12 气管环,肿瘤局限在半周内,未超过中线者,或肿瘤位于声门下前壁,侵及双侧声带,声带突未受累,向下侵犯到第 12 气管环,但环状软骨及气管后壁正常者,可采用喉声门下扩大部分切除术,以保留患者的发音功能.中耳鼻啊头一外辩激光手术安全性好,无需作气管切开,创伤小,恢复快,疗效确切,治疗费用低,而且能较好地保留喉功能.如果出现术后复发,还可以再次行激光手术或行喉部分切除术.因此,CO.
15、激光已经被证明是一种治疗早期喉癌的理想的手段61.CO,激光主要适应证为原位癌和早期鳞状细胞癌.大量临床研究提示对 T1 和部分 T2 声门型喉癌的疗效非常满意,其效果与放疗相似.CO.激光也被成功地应用于声门上型喉癌的治疗.尤其是位于舌骨水平以上声门上型喉癌,是激光治疗较好的适应证.对激光治疗累及前连合的声带癌目前还有争议.由于前连合处甲状软骨无软骨膜,因此侵及前连合的肿瘤与甲状软骨的距离非常近,激光常难于获得安全的手术切缘.文献报道激光切除侵及前连合的喉癌的复发率要高于未侵及前连合者.因此,对这部分病例术后应加强随访.对一些无法接受手术的晚期声门上型喉癌病例,Co.激光手术可使患者避免气管
16、切开,是一种较好的姑息性治疗方法.喉癌的外科治疗在切除喉部原发灶的同时,行颈淋巴结清扫术切除颈部转移的淋巴结,是肿瘤外科的原则.近年来随着对颈淋巴结解剖,病理以及喉癌颈淋巴结转移规律研究的不断深人,对颈淋巴结清扫的分类,范围及适应证有了新的认识【17J.对喉癌临床已有颈淋巴结转移(cN+)的病例,都主张行颈淋巴结清扫术.术式包括根治性颈淋巴结清扫术和功能性(或改良性) 颈淋巴结清扫术.一般认为转移淋巴结直径大于 3cm,或有淋巴结包膜侵犯的颈部转移癌,应行根治性颈淋巴结清扫术.而对转移淋巴结直径小于 3cm,无淋巴结包膜侵犯的颈部转移癌,多数学者认为可行功能性颈清扫术,保留未被肿瘤侵犯的胸锁乳
17、突肌,颈内静脉及副神经.当然功能性颈清扫切除的范围也可根据颈部结构受累的情况有所变化,1III 型(保留副神经,颈内静脉和胸锁乳突肌),II 型( 保留副神经和颈内静脉)及 I 型(只保留副神经). 国内多项有关喉癌颈淋巴结转移的病理学研究提示喉癌颈淋巴结转移主要转移部位为 II 区和 III 区 ,IV,V 区发生率较低,I 区几乎不发生转移.因此,对喉癌行颈清扫术应常规清扫颈侧 II,III,IV 区淋巴结 ,I,V 区在无明显转移证据的情况下,应予以保留,以缩短手术时间和减少术后并发症.对侵及声门下区者,应行 VI 区清扫.对喉癌临床无颈淋巴结转移(cN0)的病例的处理,目前尚不统一.尤
18、其声门上型喉癌,约有 30%左右病例有颈淋巴结转移,近年来国内多数学者主张在切除原发灶的同时行 IINIII 区,或 IIIV 区的分区性颈清扫术(electiveneckdissection),如病变在中线,应考虑行双侧分区性颈清扫术,而 I,V 区在无转移证据时可避免行颈清扫术.,19】.近年来对喉癌前哨淋巴结检测及其在颈淋巴结清扫中的应用进行了研究.研究结果提示这对判断 NO 病例有无转移是一个比较理想的方法.但是这一方法也受到仪器设备以及技术方面的限制,少数颈部淋巴结出现跳跃式转移可能导致前哨淋巴结的检测得出假阴性的结果.因此,该方法在喉癌外科的推广应用还需作更深人的研究.由于声门型喉
19、癌早期很少发生颈淋巴结转移,因此对 T1,T2 病变无需作颈清扫术.而对 T3,T4病变,应考虑行分区性颈清扫术.总之,喉癌的外科治疗在根治肿瘤的前提下,目前多主张功能性手术和微创手术,以提高患者的生存质量.当然这并不意味着经典的喉全切除术已经没有适应证,对晚期喉癌以及一部分高龄全身条件较差的病例,还是一种常用且有效的手术方法.1.王天铎.喉癌喉部分切除术的现状.临床耳鼻咽喉科杂志.7.2000:14:531532.2.屠规益,唐平章,贺永东,等.应用舌骨肌瓣修复部分喉术 8.后缺损.中华耳鼻咽喉科杂志.1996:31:3942.3.许安廷,王天铎,栾信庸,等.喉部分切除术的临床评价.耳 9.
20、鼻咽喉一头颈外科.1994:1:204207.4.屠规益,佟凯,李进让.喉癌喉部分切除术的扩展:1. 声门 10上型喉癌一喉水平垂直部分切除术.耳鼻咽喉一头颈外科.1995:2:131136.115.李晓明,张慰天,郭晓峰.喉癌病人喉部分切除术的远期疗效分析.耳鼻咽喉一头颈外科.2002:9:342345.126.周梁,王家东,皇甫慕三,等.Maie 卜 PiCluet 手术治疗声带癌的体会.耳鼻咽喉一头颈外科.1994:1:3840.周梁,王家东,皇甫慕三,等.Maie 卜 PiCluet 手术治疗喉癌的远期疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志.1998:33:2426.秦永,韩德宽,李志光,等.环状软骨上喉次全切除及其疗效.中华耳鼻咽喉科杂志.2000:35:181184.郭睿,郭志祥.喉环上部分切除术及其疗效.中华耳鼻咽喉科杂志.2000:35:178180.农辉图,黄光武,农晓东,等.声门癌术后会厌喉成形改良的经验.中华耳鼻咽喉科杂志.1997:32:100103.赵瑞力,胡俊兰,葛俊恒,等.喉额一侧切除术的临床应用.中华耳鼻咽喉科杂志.2003;38:7-9.唐平章,祁永发,屠规益.喉近全切除术一 Pearson 手术在晚期喉癌及下咽癌治疗中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志.1994;291012.CHINESEARCHIVESoFYHEADANDNECKSURGERY55
