1、NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用,NT-proBNP中国专家共识,上海复旦大学医学院附属中山医院 周京敏教授,NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用,NT-proBNP在急性心力衰竭诊断中的应用NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用,NT-proBNP 检测用于有急性症状患者的心力衰竭诊断和排除,国外评价NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究,新西兰Christchurch研究（2003年，205例）西班牙Barcelona研究（2004年，100例）PRIDE研究（2005年，599例）ICON研究 （2006年，
2、1256例）,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,PRIDE 研究,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究,急性呼吸困难中HF的最佳独立预测因素,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,NT-proBNP诊断心衰准确性 优于临床判断,NT-proBNP versus Clinical Judgment, P =.006 Combined versus NT-proBNP, P =.04 Combined
3、versus Clinical Judgment, P .001,截定点900 pg/mL能为在呼吸困难患者中诊断急性心力衰竭提供极好的准确性,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,独立于年龄,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,NT-proBNP的国际合作,1256 位个体, 720 有急性心力衰竭,使用年龄分层的 NT-proBNP“纳入”截定点可提高心衰诊断的准确性,NT-proBNP最佳的心衰排除截定点是300ng/mlNT-proBNP诊断急性心力衰竭时须进行年龄分层,Januzzi et al, Eu
4、r H Jour 2006;27:330,中国NT-proBNP诊断急性心力衰竭相关研究,中国NT-proBNP诊断急性心力衰竭相关研究,中国近几年报道了十余篇NT-proBNP诊断急性心力衰竭的小样本研究 多数研究结果与国外PRIDE、ICON研究结果相仿，300ng/ml的排除截点可较好排除急性心力衰竭可能 国内对NT-proBNP诊断截点的研究尚未作过年龄分层研究和其它因素对截点影响的研究，目前十分需要进一步进行大样本的前瞻性观察，以提高临床鉴别诊断的效率。,处理灰区值,灰区值定义为介于排除 (300 ng/L) 和按年龄调整的纳入NT-proBNP值之间 按年龄分层比起单个截定点减少了
5、灰区值的结果 在20%的患者中仍然存在 了解造成NT-proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要,NT-proBNP位于灰区时的鉴别诊断,冠状动脉缺血 心力衰竭病史 心肌疾病 左心室肥厚 限制性心肌病 心尖球形综合征 心肌炎 中毒, 如化疗 心脏瓣膜病 心房颤动或扑动 先天性心脏病,肺心病 睡眠呼吸暂停 肺动脉栓塞 肺动脉高压 高排量 (分流) 贫血 肾功能不全 严重疾病 细菌性败血症 烧伤 ARDS 卒中,病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测,NT-proBNP诊断急性心力衰竭流程,患者入院时有急性呼吸困难,NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用,NT-proBNP 和预后
6、,在各心力衰竭阶段皆有预后价值的生物标志物,证据COPERNICUSVal-HEFTPRIDEICONGUSTO-IV, FRISC-IIRichards et alKragelund et alHeart and SoulPEACEHOPEZethelius et alMcKie et al,NT-proBNP5000ng/ml 提示心衰患者短期死亡率较高,Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累计生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,发作天数,NT-proBNP 5,180 ng/L,Log
7、 rank P value .001,NT-proBNP1000ng/ml 提示心衰患者长期死亡率较高,Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,心力衰竭,无心力衰竭,NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用,急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标,Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168,
8、1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,累计不住院生存,降低 30% 改变 30%,时间 (天数),0,100,200,急性非稳定性HF 治疗后NT-proBNP的基线变化与其心血管事件风险成正比,有数据显示连续检测对于判断因HF住院预后的价值,但对于缺少缺少基线NT-proBNP值的患者治疗后NT-proBNP值4,137 ng/L强烈预示较差的预后1在此阈值以上每增加1000 ng/L的NT-proBNP值,死亡或6个月内再入院的风险就增加8%,1. Bayes-Genis et al, Eur J Heart Fail 2004; 6:301 2. Bettencourt et
9、al, Circulation 2004; 110: 2168,NT-proBNP对急性非稳定性HF的治疗检测,NT-proBNP在住院时应检测2次：入院时和治疗后急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-ProBNP4000ng/L 急性失代偿性HF患者病情好转时NT-proBNP仍升高，则说明其是高风险人群，建议考虑治疗方案是否充足，重新判断心衰的预后,现行心衰指南观点,2007中国慢性心力衰竭治疗指南：50岁以下的成人血浆NT-proBNP诊断急性心衰的截点为450 pg/ml；50岁以上者的截
10、点为900 pg/ml；NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰。 2008年欧洲急性与慢性心衰诊疗指南：急性期测定NT-proBNP以排除心衰具有良好的阴性预测值；就诊时和出院前NT-proBNP水平增高具有重要的预后意义；NT-proBNP是拟诊急性心衰患者的建议流程中作为症状和体征基础上的5项一线检查之一 2010年AHA心衰指南：在急症室对心衰诊断尚未明确的患者，采用NT-proBNP检测进行评价是有用的；NT-proBNP检测也有助于患者的危险分层 2010年中国急性心力衰竭诊断治疗指南：NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标其临床意义心衰的诊断和鉴别诊
11、断心衰的危险分层评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良,NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用,对于来急诊室就诊的急性呼吸困难患者，NTproBNP检测对排除和识别其中的急性心衰患者有较高的敏感性和特异性。但其最佳应用必须结合患者完整的病史、仔细的体格检查和有关NT-proBNP增高的鉴别诊断知识。 根据欧美资料，在急诊室，用于排除急性心衰的NT-proBNP水平为300 pg/mL以下，其阴性预测值为98%。采用年龄分层的NT-proBNP诊断截点（50岁以下, 5075岁和75岁以上者分别为450、900和1,800 pg/ml)可减少较年轻患者的假阴性结果和老年患者
12、的假阳性结果，从而使总的阳性预测值得到改善而不改变总的敏感性和特异性，可供我国当前使用参考。我国患者的数据有待于进一步研究确定。,小结与建议,NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用,急性心衰患者就诊时的NT-proBNP水平具有重要的预后价值，治疗后的水平更有意义。因此推荐在基线时和治疗后作系列测定。 急性心衰治疗有效者T-proBNP水平迅速降低。虽然有关NT-proBNP检测对指导急性心衰治疗效果的前瞻性研究尚少，但观察性研究提示，急性心衰患者住院期间NTproBNP 下降30是一个合理的目标。 由于确定急性心衰恢复稳定的标准包括临床和生化指标，推荐在两个时间点测定NT-proBNP ：基线或就诊时，以及病情达到稳定时，以确定是否可以出院，或是需要进一步加强治疗,小结与建议,
