1、围手术期液体 治疗 Perioperative Fluid Therapy,Goals(目标),Less edema；较少的组织水肿 Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合,Goals(目标),围手术期液体治疗的目的 保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2) 容量替代治疗.,液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心脏指数、动脉血氧含量,正常： DO2 330mlO2/min/m2 危重： DO2 600
2、mlO2/min/m2,液体治疗需解决的两个问题,量,质,量,质,液体分类,一、维持性液体治疗 Maintenance fluid therapy 定义：对不能正常进食的病人给予维持基本能量代谢所需的水、电解质及糖二、补偿性液体治疗 Repair fluid therapy (resuscitation) 定义：对失水病人补给水、电解质,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss,3rd space etc),1. Replace normal loss2.
3、 Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,隐性失水 能量消耗 尿液失水 氧化内生水,维持性液体治疗,举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量,能量消耗：1500kcal+20kcal(50-20kg) =2100kcal 隐性失水：50ml/100kcal2100kcal =1050ml 尿液失水：65ml/100kcal2100kcal =1365ml 氧化内生水：15ml/100kcal2100kcal =315ml,维持性液体治疗量105013653152100ml,根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。 失多少，补多
4、少？ 需多少，补多少！,失多少，补多少,需多少，补多少,补偿性液体治疗,补偿性液体治疗,需多少？,根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断,Frank-Starling 曲线 酸碱状态 乳酸水平 氧耗 混合静脉血氧饱和度,尿量 精神状态 毛细血管再充盈 皮肤颜色 体温 脉率,充足灌注的临床表现,术前液体损失量(禁食禁饮) 术中液体输注量 额外丢失量,需多少？,补偿性液体治疗,液体量的估计,术前液体损失量(禁食禁饮)110kg：4ml/kg/hr1120kg：2ml/kg/hr21+kg：1ml/kg/hr,轻度脱水,液体量的估计,术中液体输注量(麻醉和手术)小手术：4ml/kg/hr中手
5、术：6ml/kg/hr大手术： 8ml/kg/hr,麻醉：麻醉药、机械通气 手术：手术创伤、开放伤口、 渗出、体温等,液体量的估计,额外丢失量出血,失血性休克,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,液体的选择,等渗晶体溶液生理盐水乳酸林格氏液醋酸林格氏液,液体的选择,胶体白蛋白血浆蛋白成分明胶(琥珀明胶、聚明
6、胶肽)羟乙基淀粉低分子右旋糖苷全血,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,Hauser et al.1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the interstitial by the end of the infusion.,有效循环血容量（effective circulating volum
7、e）,Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues.-Wayne E.-,The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% in the venous system.,人体内水分的分布比例,新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 7
8、0 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分,Water as a Percentage of Body Weight,Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273.,举例：50公斤体重的成年人,体液总量(60%)：30L 细胞内液(40%)：20L 组织间液(15%)：7.5L 血管内容量(5%)：2.5L,人体水分的分布比例,影响血管内外水分布的因素,静水压 渗透压 (280mOsm/kg),晶体渗透压(278.39mOsm/kg) 胶
9、体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg),胶体渗透压占血浆 总渗透压的0.5%左右,晶体渗透压(Crystalloid Osmotic Pressure) 胶体渗透压(Colloid oncotic pressure, COP),Starling Hypothesis,体液在血管内外的移动是由 静水压和胶体渗透压 相互作用的结果,The Starling hypothesis,Capillary,Interstitial space,Drainage by the lymphatic system,P1= hydrostatic pressure at the proximal en
10、d of the capillary,P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,Arteriole,Venule,P1,P2,35,25,15,晶体的输入量一般为缺失量的34倍,大量晶体液易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿,Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of Mortality Lowell, Crit Care Med 18:728, 1990,Mortality %,Gain Of Body Water,Ratio
11、nal for Use for Colloids,Less volume infused Less edemaQuick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液的量和种类,2100ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,?,=,2050ml+?,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液的量和种类,2100ml/
12、24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,2050ml+?,？,术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20的液体滞留在血管内，而80进入组织间隙。,2050ml,输入2050ml LR仅有410ml 液体滞留在血管内，输入 10250ml LR方能满足需要,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液的量和种类,2050ml+?,胶体晶体1 2或1 1,胶体晶体,失水或失血程度,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液的量和种类,胶体晶体1 2或1 1,2050ml+?,晶体胶体1 1
13、1025 LR +1025ml 胶体,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液的量和种类,2050ml+,？,失血性休克的液体治疗,2050ml+,失血性休克的液体治疗,理想血浆代用品的标准,分子量应该肾阈(70,000D) 消除半衰期t1/2()6小时，最好达到12小时 最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用 无抗原性 对各系统无损害,大量输注晶体溶液易出现的问题,血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿,胶体溶液的特点,扩容效果好 血管内滞留时间长 可维持有效循环血容量 组织和细胞水肿少 过敏、凝血障碍、肾功能
14、影响等 价位较高,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/ abnormal loss,Isotonic infusion,800 ml 200 ml,Ringers acetateRingers lactateNormal saline,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (IWL + urine),Hypotonic infusion,5% dextrose,85 ml,255 ml,660 ml,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Hyp
15、ertonic infusion,7.5% Natrium Chlorid,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,Albumin Hydroxyethyl starch Dextran,理想的血浆代用品,无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性，无致疯牛病及老年痴呆； 与血浆有相似渗透压、粘稠度与pH值； 半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害； 改善微循环，改善休克，促进利尿； 对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验； 理化性能稳定，可长期保存；,血浆代用品是血液保护的支柱,我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛病及老年性痴呆。 羟
16、乙基淀粉是最佳选择之一。706代血浆（20/0.9）6%、10%贺斯（200/0.5）,提取干燥,贺斯,生产流程图,结构,取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆） 每10个葡萄糖单位 5/9个羟乙基基团,贺斯分子量分布,多分散性胶体溶液, 含有大小不同的混合分子平均分子量: 200,000 dalton 分布范围(80%) : 13,000-780,000D,高分子量成分不断降解补充,低分子量成分快速排出,中分子量成分发挥渗透活性,HES分子的降解及转归,贺斯贺斯贺斯,706,羟乙基淀粉的四大理化特性,浓度 分子量 取代级 C2/C6的比值,浓度与扩容强度,浓度 分子量 取代级 C2/C
17、6 容量效力 贺斯 3% 200， 0.5 5/1 62%/2-3h 贺斯 6% 200， 0.5 5/1 100%/4-8h 贺斯 10% 200， 0.5 5/1 145%/4-8h,同种溶液，单位容积内颗粒数目越多，浓度越高，则扩容强度越高。,HES的经典分类,-High MW 450kD Plasmasteril (HES 450/0.7)高分子量 Hetastarch (HES 450/0.7) Hextend -Medium MW 200-250kD HAES-steril (HES 200/0.5)中分子量 Elohes (HES 200/0.6)HemoHes (HES 200
18、/0.5) -Low MW 70kD RheoHes (HES 70/0.5)低分子量 706 hetastarch (HES 200/0.9),Plasmasteril, EloHAES, HAES-steril为Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes为B.Braun生产的贺斯仿制品。,分子量与扩容时间,平均分子量小于70,000D时,大多数HES颗粒将很快从肾脏排除。故低分子量HES扩容时间短。 中分子量/高分子量羟乙基淀粉(Mw70,000D), 一方面，部分HES小颗粒不断排除；另一方面，HES大颗粒不断降解后补充中分子颗粒。 在一定时段内(只要Mw70,000D),
19、 中分子HES颗粒数目可保持相对恒定。这就保证了扩容时间上, 中分子HES优于低分子羟乙基淀粉或其它种类的代血浆。,扩容效力的主要影响因素,扩容效力：扩容强度、时间和平稳性 分子量、浓度对扩容效力影响最大 中分子量、高分子量HES的扩容效果优于低分子量HES 扩容效力，10%HES6%HES3%HES,HES降解的影响因素,降解速度取决于：1. 取代级 (高：降解延迟） 2. 取代方式：C2/C6 （高：降解延迟）,通过血清-1，4-淀粉酶,克分子取代级和取代方式,克分子取代级(Molar Substitution)反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度。 羟乙基基团在C2位置的取代对血清淀粉
20、酶的抵抗力最强。 分子量相同时, Ms越高(0.6)或 C2/C6值越大，则血管内停留时间越长，其副作用发生率也越高，尤其对凝血机制的影响。 低取代级HES远优于高取代级HES，低C2/C6比HES远优于高C2/C6比HES，因其副作用大大减少。,HES的取代级和分布的相关性,Forster,H. Physical and chemical properties of Hydroxyethyl starches. 1992,降解速度的影响因素,HES颗粒降解速度主要决定于克分子取代级Ms，其次是C2/C6比值。 Ms和C2/C6值越高，降解速度越慢。反之，越快。当HES分子量大于肾阈值时， M
21、s和C2/C6值越高，通过肾脏清除的时间越长，对凝血功能影响越大。当HES分子量小于肾阈值时，Ms和C2/C6值主要影响少数被组织细胞吞噬的HES颗粒的清除时间。其值越高，在组织中越容易引起蓄积。,扩容时间和血浆半衰期的关系,胶体溶液某一时点的扩容效力最终取决于当时溶液中的颗粒数目多少。扩容时间取决于维持一定颗粒数目的时间长短,输入后4h内胶体 胶体颗粒数目 颗粒数目变化 与血浆半衰期 Dextran 减少 成正相关关系 Gelatin 明显减少 成正相关关系 HES200/0.5 稳定 无必然关系,羟乙基淀粉的理化特性分类,体内分子量的决定因素,贺斯体内分子量约80,000D, 最接近白蛋白
22、分子量60,000D,初始分子量,C2/C6比值,克分子取代级,体内分子量 80,000D,706代血浆与贺斯的比较,中分子量低取代级HES-理想的HES,高效性,安全性,扩容强度,迅速清除,中分子量低取代级羟乙基淀粉,分子量与白蛋白相近！,羟乙基淀粉发展走向,*高取代级 *低取代级 （0.91/0.7 0.5/0.4） *低/高分子量 *中分子量 （20,000D 200.000D） *不减少毛细血管漏 *减少毛细血管漏 *高过敏 *低过敏 *长分布半衰期 *短分布半衰期 *影响凝血机制 *大量输入不影响 凝血机制,1. 明胶的化学特点 由胶原蛋白（牛骨、肠系膜、肌肉） 提取的多肽 平均分子
23、量Mw= 30.000 - 35.000 Dalton 浓度 = 3.0% - 5.5%,产品化学特性的相关风险 牛源性 (BSE)牛海绵状脑病 低稳定性 (低温时有沉淀现象),2. 药理学 2.1 不同血浆代用品输入 4 小时后的体内分布,胶体浓度 %,血清,尿液,(Khler et al., 1982),- 43,4,- 32,5,- 33,1,输入1000ml后1.5小时血容量的增加量,(Lampke et al., 1976),2. 药理学 2.2 不同血浆代用品的扩容效力,血浆 容量ml,输入500 ml,(Krll et al., 1993),不同血浆代用品的扩容效力,Copyri
24、ght,容量效力比较： 3.5% 明胶 vs. 6% HES 200/0.5（贺斯）,ml,570,650,330,690,150,680,50,640,(Krll et al., 1993),胶体渗透压 (COP)定义 水结合能力 决定于胶体活性颗粒 存在 浓度 COP 越高，从间质中抽吸的液体更多, 扩充血容量越大,不同液体的胶体渗透压 COP(Tonnessen, 1993) Fluids COP (mmHg)血清 (男/女) 27,3-27,64 %/ 20 % 白蛋白 13,6/200,0供者血浆 18,1右旋糖苷 70/ 40 58,8/-*林格液 0,0海脉素 - *贺斯 6 %
25、/10 % 34,0/ 80,0* 无值可测: HES 对毛细血管漏患者是首选,规格 贺斯 10% 贺斯 6% 明胶(10% HES 200/0.5) (6% HES 200/0.5) 容量效力* 145% 100% 70% 临床有效 容量稳定时间* 6h 6 h 1 h* 500 ml/15 分钟,2. 药理学 2.5 总结,患者资料 髋关节置换术中的胶体液需要量,Famann et al. (1994),3253 ml,2704 ml,肝移植 术中的胶体液需要量,11375 ml,7562 ml,Kaidomar et al. (1996),55,不良反应- 过敏反应,前瞻多中心研究 (约
26、20,000例),Laxenaire et al. (1994),%,0.345%,0.273%,0.099%,0.058%,明胶对组胺释放的影响 激活C3 :与HES 无关, 与Gelatins 有关(Watkins 1990/1995) 25%输入明胶的患者 发生与组胺相关的不良反应, 4例为致 命性的病例 (Lorenz 1994) 由于 明胶 相关的组胺释放和IgE 抗体产生引起的43 例病例 例死亡)(Watkins 1994) 预先给予H1/H2受体阻断剂可防止全身性过敏样反应 (Schning 1982),对 免疫能力的影响 白介素: 明胶:显著增高, HES: 无明显变化 (S
27、alewsky, 1996) 补体激活: 明胶:是, HES: 否(Videm 1994, Bunk 1983, Watkins 1990) 内皮黏附分子表达: 明胶:增高, HES:无变化 (Dieterich 1997) 免疫反应性血浆纤维连接蛋白: 明胶: 降低 (Brodin 1984) 血液单核细胞的免疫反应 :明胶:受损, HES:无变化t (Descher 1997) 人体嗜中性粒细胞和单核细胞的吞噬活性明胶:受损, HES: 无不良影响 (Jaeger 2000),6. 总结 HES的益处 6.1 化学特性 植物源性6.2 药理学 稳定可靠的容量效力 平台效力 改善微循环和血液
28、流变学 毛细血管漏出增加时的特殊作用6.2 安全性 对免疫系统无影响 无感染性 低免疫源性 no promotion of pro inflammatory processes 对肾功能影响与明胶相当,输血指征,美国NIH推荐Hb60g/L Hebert推荐ICU病人输血指征低危病人宜保持Hb 70-90g/L,高危病人宜保持Hb 100-120g/L,卫生部输血指南（2000年）,Hb100g/L 不必考虑输血 Hb 70g/L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变 急性大出血 出血量大于30%血容量可输入全血,输血适应征,出血量30：总蛋白不低于52g/L，应输全血 出血量达50：全血浓缩白蛋白 出血量80：全血凝血因子,生理需要量/失血、扩容量 选择合理的晶胶体比例 针对性成分输血和血制品 重视并加强临床监测,小结,谢谢大家,
