1、毒蛇咬伤,中心医院急救创伤中心武明鑫,毒蛇，指能够分泌毒液的蛇。毒蛇一般体形不大，头呈三角形状，有毒牙。毒蛇的毒液一般储藏在毒牙中，在捕捉猎物或者自卫的时候通过毒牙喷出毒液，或者是咬住攻击对象之后再把毒液通过毒牙注射到攻击对象的体内。当毒液进入人体血管之后，毒液会通过血液循环流遍全身，从而使局部乃至全身分别引起不同的中毒症状，若不及时处理甚至可能会丧命。毒蛇占蛇的种类的百分比不高，但由于毒蛇的分布地区较广，加上人们对毒蛇的防范意识不够高，人被毒蛇咬伤甚至致死的事情时有发生。,概述：,全球蛇类2700余种，毒蛇600余种。我国已发现毒蛇50种。 危害最大为眼镜蛇科，蝰蛇科，蝰亚蛇科，蝮亚蛇科，海
2、蛇科。 常见：如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、 五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等 南方及沿海地区常见，夏秋两季多见。 （每年7、8、9月份，毒蛇咬伤在急诊科非常常见）,毒蛇口内有毒腺，由排毒管与毒牙的基本牙鞘相连。毒腺分泌的毒液为蛇毒。毒蛇化学成分为具有酶活性的多肽和蛋白质。,蛇毒分类：,神经毒 血循毒 其他毒性酶 神经毒 神经毒可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的运动传导，引起横纹肌迟缓性麻痹。终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染和循环衰竭。若不及时抢救则导致死亡。,血循毒,血循毒种类多，成分复杂，以心血管及血液系统毒性作用为主。 1.心脏毒素：主
3、要损伤心肌细胞、毛细血管壁，导致严重出血。 2.细胞毒素作用于细胞膜引起溶血、肢体组织溶解。 3.凝血毒具有凝血酶样作用，促凝活性常不能被肝素抑制。 4.抗凝血毒：具有凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作用，可引起严重出血。,蛇毒含有多种酶，使蛇毒的致病机理更为复杂，其毒性较大的主要有以下几种：,（一）蛋白质水解酶 多种蛇毒都含有此种酶，它能溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部组织的坏死、出血，甚至深部组织溃烂。 （二）磷脂酶A主要是间接溶血作用，它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂，导致溶血，使毛细血管通透性增加而引起出血，使组织释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接影响心血管及神经系统的功能。
4、（三）透明质酸酶可以破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散、吸收。 （四）三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系统生理功能障碍。,临床特点：,被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。,神经毒损伤：,常见金环蛇、银环蛇、眼镜蛇、蝮蛇、海蛇等。特点：蛇毒吸收快，伤口反应轻。因局部症状不明显，咬伤后不易引起重视，一旦出现全身中毒症状，则病情进展迅速和危重。,神经毒损伤,1.局部症状： 表现
5、轻微，微痒，轻微麻木，无明显红肿，疼痛较轻或感觉消失，出血少，齿痕小而无渗透液。2.全身症状：1-3小时出现，视物模糊、四肢无力、头晕、恶心、胸闷、呼吸困难、晕阙、眼睑下垂、流延、声音嘶哑、牙关紧闭、言语及吞咽困难等，重者迅速出现呼吸衰竭及循环衰竭。 主要死因：呼吸衰竭。,血循毒损伤：,蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、眼镜蛇、竹叶青、烙铁头、眼镜蛇、眼睑王蛇。局部症状较明显。 局部症状：肿胀、剧痛、水泡、出血、瘀斑、组织坏死。肿胀迅速蔓延，引起淋巴管炎或淋巴结炎。,血循毒损伤,全身症状：2-3小时出现。头晕、恶心呕吐、胸闷气促、心悸、口干、出汗发热。重者：粘膜内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿、心肌损害
6、、心率失常。急性心肾肝功能衰竭，休克 DIC。 症状早，抢救及时，病程持久，危险期较长。 主要死因：脏器出血、循环衰竭。,肌肉毒损伤,海蛇咬伤，除上述神经毒症状外，可有横纹肌瘫痪及肌红蛋白尿肌肉毒损伤。 大量肌肉坏死高钾血症，肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。,混合毒损伤：,眼镜蛇、眼睛王蛇、蝮蛇等同时出现神经毒、血循毒表现，发病急，局部与全身症状明显。,生命指征评估：,1.评估毒蛇咬伤原因、时间、毒性、开始施救时间。 2.评估伤口情况、全身中毒表现类型及程度。 3.评估救治效果，抗蛇毒血清解毒效果。 4.如有心脏骤停，积极评估复苏效果。,1.是否蛇咬伤：,其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤
7、，但后者致 伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙 痕，伤口部位有强烈疼痛感。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。黄蜂或蝎子等毒虫螯伤后局部为单个散在的伤痕，如蜂蜇伤会起个小包。,2.是否为毒蛇咬伤,主要靠特殊的、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕，或有血流出。,3.是哪种毒蛇咬伤,准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根
8、据特有的临床表现和参考牙距及牙痕 形态，可进一步判断毒蛇的种类。如眼镜蛇咬伤病人 瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤 后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。 毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。,急救处理：,一、现场急救： 保持安静、镇静，鉴别不清是否毒蛇咬伤，先按毒蛇咬伤初步处理，密切观察。 1.限制活动，应用夹板固定伤肢，伤口低于心脏水平，利于伤口渗液引流，冲洗伤口，及早就医。 2.局部绷扎，简便有效。伤口近心端，肿胀范围上侧，15-20分钟松绷带一次
9、，每次1-2分钟。到达医院有效治疗后10-20分钟去除绷扎。,二、急诊处理： 1.伤口处理:冲洗伤口（高锰酸钾、双氧水、生理盐水、肥皂水、呋喃西林）。 伤口切开排毒，伤口较深并污染者，切开清创。 2.局部解毒：胰蛋白酶用普鲁卡因稀释，局部封闭。依地酸钙钠，与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合。抗蛇毒血清局部环形封闭。 蛇咬制剂，涂于伤口周围。季德胜蛇咬，南通蛇咬等。,抗蛇毒血清：特效解毒药。 见效迅速，治疗毒蛇咬伤首先药物，因尽早足量应用抗蛇毒血清。 24小时内应用，最好6-8小时，病情进行性加重，应反复应用。,目前,我国正式生产的抗蛇毒血清有抗眼镜蛇毒血清(1000 IU/ 支) 、抗银环蛇毒血
10、清(10000 U/ 支) 、抗五步蛇毒血清(2000 U/ 支) 、抗蝮蛇毒血清(6000 U/ 支) 等4 种。常用 剂量为:抗眼镜蛇毒血清2000 IU、抗银环蛇毒血清10000 U 、抗五步蛇毒血清8000 U 、抗蝮蛇毒血清6000 U ,用生理 盐水100200 ml 稀释后静脉滴注。应用抗蛇毒血清之前 应先做皮内试验,阴性者方可使用。皮内试验阳性者如必须 使用时,应按常规脱敏,并同时使用糖皮质激素等加强抗过 敏治疗。,全身支持疗法,毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。因而积极的
11、全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物，对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射TAT以预防破伤风的发生。,我国常见毒蛇：,蝮蛇(Agkistrodon halys)：全国除广东、海南、广西外、均有分布。头略呈三角形，体粗短，尾短，全背呈暗褐色，体侧各有深褐色圆形斑纹一行。有较强耐寒性。多栖息于平原、丘陵地带、荒野、田边和路旁。,眼镜蛇 (Naja naja atra)：俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等，头椭圆形，颈部
12、背面有白色眼镜架状斑纹，激怒时其前身 1/3 竖起，颈部膨扁，发“呼呼”之声，体背黑褐色，间有十多个黄白色横斑，体长可达米。分布於安徽、浙江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、海南、广西、贵州、云南、四川。生活于平原、丘陵、山区的山野、田边和住宅附近。,眼镜王蛇(Ophiophagus hannah)：俗称过山峰、大眼镜蛇等，外形似眼镜蛇，体更长，可达米，颈部膨扁时有白色的倒写 V 字形斑，体背有窄白色带斑纹 40-50 个，激怒时其前身 1/2 竖起，性凶猛，会主动攻击人畜。分布於浙江、江南、福建、广东、海南、广西、四川、贵州、云南和西藏。生活于平原至海拔 1000 米的山区。,金环蛇 (
13、Bungarus fascitus)：俗称金甲带、铁包金、国公棍、佛蛇等。头椭圆形，全身体背有黄环和黑环相间排列，两环宽窄大致相等，尾短圆钝，体长 1.2-1.5 米。分布在福建、江西、广东、广西、海南和云南。活动于平原、丘陵、山地丛林、塘边、溪沟边和住宅附近。,银环蛇(Bungarus multicinctus)：俗称过基峡、白节黑、金钱白花蛇、银甲带、银包铁等。头椭圆形，全身体背有白环和黑环相间排列，白环较窄，尾细长，体长米左右。分布在安徽、浙江、福建、台湾、湖北、湖南、广东、广西、海南、贵州、云南。栖息於平原、丘陵的多水地带或山坡、田野、路旁。,竹叶青(Trimeresures stejnegeri)：俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长 60- 90 厘米。广泛分布於安徽、浙江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、广东、海南、广西、甘肃、四川、贵州、云南。生活于山区树丛或竹林，常栖息於溪涧边灌木杂草或山区稻田田埂杂草，或宅旁柴堆、瓜棚。,环纹海蛇(Hydrophis fasciatus atriceps)：分布于辽宁、福建、广东、海南岛、广西。,
